题目：（必须在后面粘贴附页上书写、可以粘贴图片资料）
教师评价
指导教师班主任
学分认定
班主任签字（章）
中学学生社会实践活动记录卡
姓名级班填表日期年月日
小组ห้องสมุดไป่ตู้员
组长
组员
实践活动地
名称
地址电话
活动方案
（简要）
申报签批
家长签字
班主任、辅导员签字
个人自评
小组评价
组长签字
接受单位
评价意见
同学于月日至月日在本单位从事活动，态度效果
实践活动地负责人签字单位盖章
本人撰写结题报告（经历、收获、体会、感想等内容，题目自拟，不少于800字）