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入院记录——病史
既往史：2年前行甲状腺手术（具体不详）。 无烟酒等不良时嗜好。 否认家族性遗传病及传染病史。
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入院记录——体格检查、辅助检查
T:35.8℃ P：55bmp R：18bmp BP：131/64mmHg W：64kg H：158cm
胸廓无畸形，双侧对称，呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰 音。心尖搏动位置正常，心前区无隆起，心浊音界扩大，心率55 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下 肢无水肿。
病例分析 09级临七 胡睿 郝苗 1
入院记录——病史
女，66岁，农民 主诉：发作性胸闷、气促、胸痛20年，加重4月。 现病史：患者自20年前开始出现发作性胸闷、气促、胸痛，较剧
烈活动可诱发，无咳嗽、咳痰、咯血，无大汗、反酸、恶心、呕吐， 无晕厥，休息后症状可缓解。10年前外院诊断为“冠心病”，未 系统治疗，病情尚稳定。入院4月前感冒后上述症状加重，活动耐 力下降，疾走或登三层楼即可诱发胸痛、胸闷，当地医院给予“拜 阿司匹林、倍他乐克”等药物治疗，效果不佳。4天前来我院行心 脏彩超示：肥厚型心肌病，现为系统治疗来我院。自发病以来，饮 食睡眠可，大小便无异常。 高血压病史20年，最高可达210/100mmHg，口服寿比山、尼群 平等药物治疗，控制尚可。有高血脂病史。有血糖增高史，空腹血 糖 7. 2 m m o l / L 。
辅助检查： ECG：左室肥厚劳损。 心脏超声：肥厚型心肌病，左房扩大，二尖瓣返流（轻度），
主动脉瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），肺动脉瓣返流（轻 度），心包积液（少量）。
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入院记录——初步诊断
1.肥厚性心肌病
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病？
不稳定性心绞痛？
3.高血压（3级，极高危）
4.2型糖尿病？
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心电图
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心电图
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实验室检查——肝肾功、生化
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实验室检查
血常规、凝血、——无明显异常 大便常规、尿常规——无明显异常 CTNI——0.07ng/ml （参考值0-0.06，心梗决定值>0.5）
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心脏彩超
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24时动态心