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甲状腺手术中甲状旁腺辨识
【回顾】
1971年 Dudley最早应用亚甲蓝静脉滴注对甲状旁 腺术中定位
最开始采用的剂量是5mg/kg（ 5%葡萄糖500ml） 术中冰冻病理证实染色的为甲状旁腺 术后甲状旁腺功能及钙水平与对照组比较
N. E. DUDLEY. Methylene Blue for Rapid Identification of the Parathyroids. British Medical Journal, 1971, 3: 680-681
马云海等.甲状腺癌根治术中应用纳米碳分辨和保护甲状旁腺，昆明医学院学 报,2011,(4):68—70
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问题
• 推荐7 ：纳米炭可用于甲状腺手术并且是安全的 （推荐等级：A）
• 推荐10：对于肿瘤较大，已无明显正常甲状腺组 织者不建议使用纳米炭（推荐等级：F）
即使是有经验的医生对于二次手术或者肿物 巨大的病人，术中甲状旁腺的判定仍然具有 挑战性，但是共识中没有提及
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正染色保护剂
• 氨基乙酰丙酸(5-ALA) 20mg/kg 口服 术中关灯,蓝光激发(Storz) 旁腺结染色
脂肪、淋巴结不染色
Shingo Takechi, Identification of pathological and normal parathyroid tissue by fluorescent labeling with 5-ALA during endocrine neck surgery，J Nippon Med Sch,2014,81(2):84—93
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亚甲蓝简介
注意事项： 不可作皮下、肌内或鞘内注射，以免造成损害 静脉注射剂量过大（500mg）时，可引起恶心 、腹痛、心前区痛、眩晕、头痛、出汗和神志 不清等反
规格： 注射液：每支20mg（2ml）
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静脉输入亚甲蓝甲状旁腺定位
【优点】 安全 没有明显副作用 可以明显减少手术和麻醉时间 减少术中冰冻的频度和等待时间 对二次手术依然有效
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甲状腺手术中甲状旁腺辨识
【回顾】 一般在输入后的1小时升高 持续约20分钟 2个半小时之后消退 17例病人中，发现68个旁腺，得到证实是41个
N. E. DUDLEY. Methylene Blue for Rapid Identification of the Parathyroids. British Medical Journal, 1971, 3: 680-681
甲状腺手术中 甲状旁腺保护的策略
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甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识
甲状腺术中辨识甲状旁腺是有一定难度 数目不恒定 位置不恒定 与甲状腺有共生包埋等情况 颜色不容易辨认
甲旁腺与甲状腺的关系： A型
A1亚型：紧邻型 A2亚型：镶嵌型
B型：为非紧邻型
旁腺？ 脂肪？ 淋巴结？
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
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副反应
【轻微不良反应】其中最普遍的是：
✓ 假性紫绀 ✓ 暂时性输入部位疼痛 ✓ 局部水肿、血栓性静脉炎 ✓ 一过性疼痛 ✓ “局部反应” ✓ 一过性尿液染色 ✓ 假性缺氧
在39项研究中：
20项5-6 mg/kg 11项7.5 mg/kg 2项用量不确定 6项没有提及用量的
39项研究中25项描述了上述不良反应，都没有被量化。
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亚甲蓝简介
• 药理毒理 氧化剂， 低浓度时转变为还原型的白色亚甲蓝；还原三价 铁的高铁血红蛋白为二价铁的正常血红蛋白。 高浓度时，因氧化作用，能暂时抑制CN-对组织 中毒的毒性。
• 药代动力学 基本不经过代谢即随尿排出，在6天内74%由尿 排出，其中22%为原形，其余为白色亚甲蓝
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问题• 推荐6：亚甲蓝不适源自用于甲状腺手术中正常甲状 旁腺的辨认（推荐等级：D）
亚甲蓝的副反应主要是由其与血清素药物相互作用引发的5-羟色胺毒性 18
临床观察
• 亚甲蓝使用量 – 3或4mg/kg， – 平均用量190+44mg/人
• 5%葡萄糖或生理盐水 • 做切口时开始快速滴注 • 术中导尿 • 全甲状腺切除病人32例（3例为二次手术）
– 男:女=1:4 年龄：45.94+12.55 中位年龄：43 – 乳头状癌：28例；低分化癌：1例；良性：3例
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解决方案
• 加强解剖培训 • 术中精细解剖 • 借助工具帮助
甲状旁腺术中定位方法
（甲状腺腺体或动脉注射）
纳米炭（150nm） 放射性核素 亚甲蓝
正染色保护剂：（经静脉输入）
光动力——氨基乙酰丙酸（5 -ALA） 亚甲蓝
其他：接触性内镜等
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负染色保护剂
• 纳米炭碳术中染色 腺体内注射0.3－0.5ml 淋巴结染色 脂肪、旁腺不染色
– 病理性甲状旁腺组织易被亚甲蓝染色，而正常甲状旁 腺组织染色率很低，效果不佳；
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3mg/kg已经切除右侧甲状腺腺叶
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亚甲蓝简介
用法用量 药物诱发的高铁血红蛋白症 1–2 mg/kg IV 甲状旁腺染色 5–7.5 mg/kg IV 前哨淋巴结失踪1% 亚甲蓝1 ml 异环磷酰胺诱发脑病50 mg PO or IV 3-4次/天 感染性休克1–2 mg/kg IV 疟疾36–72 mg/kg PO
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临床观察
• 共发现旁腺94枚，平均3枚/人，显色率87.5% • 术后第一日甲状旁腺激素14.74+ 14.20 mmol/L • 术后1月无甲状旁腺低功 • 1例患者（4mg/kg, 370mg）术后出现大汗、麻
醉延时1小时苏醒 • 其他没有明显副反应 术后蓝色尿液一般一天
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谢谢！
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副反应
【严重不良反应】
✓ 神经毒性反应(5.2%)
➢肌肉痉挛 ➢反射增强 ➢意识混乱 ➢躁动
➢定向障碍 ➢唤醒困难 ➢心动过速 ➢高血压
在39项研究中：
20项5-6 mg/kg 11项7.5 mg/kg 2项用量不确定 6项没有提及用量的
✓ 恶心（5%） ✓ 患者不能耐受输液（由于输液速度快）（0.8%） ✓ 轻微的腋窝疼痛