年血透标准
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2016年12月9日血透医院感染管理质量控制标准（试行）（100分）（安徽省同质化）
纲要
质量评价标准
分值
检查方法和扣分标准
扣分
1.基本要求
1.开展血液透析治疗的单位必须是卫生行政部门批准的医疗机构，有《医疗机构许可证》，医疗机构设立血液透析室（中心），必须经卫生计生行政部门批准并进行执业登记；
建立并执行一系列管理制度、技术操作规范及流程等，并不断修订完善，显示持续改进过程。至少包括：
1.血透室（中心）医院感染预防与控制制度；
2.血透室（中心）消毒隔离制度；
3.血透室（中心）医院感染监测和报告制度；
4.血透室（中心）医务人员手卫生制度；
5.透析液和透析用水质量监测制度；
6.血透室（中心）一次性使用医疗用品管理制度；
10分
检查方法
1.查阅各项制度、规范资料（纸质或墙上）；
2.提问相关人员对制度、流程的知晓情况，以及落实保障情况。
扣分标准
1.制度不全，每缺1项扣2分；
2.不知晓1人扣2分，回答不全1人扣1分；
3.落实（整改）不到位，每项扣2分。
3.人员管理、岗位职责
确定有各种工作人员的岗位职责，包括具体工作任务、范围、标准、流程、考核等，奖励与责罚明确具体，做到管理有章可循，有规可依，精准高效。工作人员知晓各自的岗位职责。
3.洁具数量能够满足各区日常清洁工作要求，抹布数量应满足一机一巾（或多巾）一用一消毒的要求；
数量不符或做不到，一项扣2分。
5.建筑布局、环境管理
1.血透室应具备透析治疗间、水处理间、治疗室、候诊室、接诊室、库房、办公值班室、处置室间等基本功能区域，标识清楚，通风良好；
2.建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则，流程合理，洁污、医患通道分开；
护士经过透析护理专门培训，达到血液透析护士执业要求。接受院感知识培训≥6学时/年。
3.工程师必须通过专业或岗位培训
透析机≥20台应配备专职工程师，负责血透设备使用、保养及维修；
＜20台配备专职或兼职工程师。
4.工勤人员上岗前需经过血透室负责人专门培训，并且每年院感培训≥3学时。工勤人员数量能满足分区专人保洁及其他工勤需要。
3.洁污分区明确，清洁区：医护人员办公室、值班室、水处理间、库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析间、候诊室、污物处置室。透析室/区设医护工作站；工作人员在更衣区更换工作服和鞋后方可进透析治疗间和治疗室。根据外环境的洁污情况，决定患者是否换鞋后进入接诊区和透析治疗间；
4.库房能满足各类物品分开存放的需要，物品摆放符合要求；
3.配备双路供电系统，若无双路供电，配备有UPS电源设备；
4.急救设施：抢救车、急救药品、简易呼吸器、监护仪、除颤仪、供氧装置、负压吸引设施等配置及性能完好；
5.备有微量注射泵、静切包或缝合包、透析置管等相关器械物品；
6.配置电脑并能上网，科室工作及患者信息登记准确、及时、完整；
7.各区域手卫生设施符合要求，如非手触式水龙头；
8.拖布、抹布等数量及洗涤消毒条件满足分区及一次性使用模式；
9.治疗车、监测生命体征的用品、血糖仪等分区配备专用，不交叉混用；
10.若有手术室，应配有手术室必须设施，如外科洗手设施、手术床、无影灯等。
10分
ห้องสมุดไป่ตู้检查方法
1.实地查看；
2.工作人员访谈询问。
扣分标准
1.设备、设施不全，缺1项扣2分
2.设备设施性能故障，不能使用，1项扣2分。
6.无专业及院感培训，1人扣1分，培训不达要求，1人扣1分；
7.有各类人员岗位职责，工作优/劣者有奖与改进记录。无岗位职责，缺1项扣2分，职责不清、陈旧、不落实，1项扣1分。
4.设施设备
1.配备一定数量的透析机（三级医院≥10台，其他医疗机构≥5台）；
2.有合格的反渗透水处理系统，透析用水输送管路系双向环形无后置纯水箱，无供水管路死腔；
1.至少有2名专职医师，持有执业医师证；有专职负责人，三级医院副高以上职称，二级医院中级以上职称；在三级医院的透析中心进修培训3个月以上，有进修结业证明，达到血液透析医生的专业要求。
接受院感知识培训≥6学时/年。
2.护士应有执业及注册证书。根据透析机数、患者数、透析环境等配备护士数，1个护士最多同时负责5台透析机，患者（透析机）相对集中；若1天2班次透析，机护比应达到1：0.4。配有护士长，三级医院中级以上职称，二级医院初级（师）以上职称。
7.血透室（中心）医疗设备使用、保养及维修制度；
8.患者透析病历及相关文档书写及管理制度；
9.血透室（中心）从业人员感染职业安全防护制度；
10.血液净化技术标准操作规程（SOP）；
11.血透室（中心）各种突发异常情况的应急预案；
12.血透室（中心）医务人员培训制度；
13.血透室（中心）医疗废物管理制度。
5.家属陪护人员在规定的候诊区，不可随意出入透析区及办公区。
15分
检查方法
看排班表、执业证书、培训证书、培训记录，访谈医护人员。
扣分标准
1.医护无执业资格证书1人扣3分；
2.专职医生少于2人，扣2分；
3.无专职责任人扣2分，未设置护士长扣分；
4.护士人数达不足，少1人扣1分；
5.职称不符合要求，1人扣1分；
2.建立长期血管通路的手术必须在二级及以上医院进行，医院内有内科、外科、放射科、检验科等基本功能科室，能够独立完成血透相关的基本诊疗项目，具有处理内外科常见病与急症的能力。
10分
检查方法
查阅资料，实地查看，询问访谈
扣分标准
查阅医院《医疗机构执业许可证》、注册血透登记批文和透析机数量，若无，0分。
2.组织制度
5.没有急诊透析专区/机，有传染病患者透析的医疗机构，设有相应的专用隔离透析室/区和相应的治疗室/车。隔离透析室/区的患者出入该室/区，不得穿行普通透析室/区；
6.每个透析单元面积≥3.2平方米，床间距≥0.8米，透析单元内通道宽度≥1.2米，能满足医疗救治及感染防控的需要；
7.水处理间布局合理，面积≥设备占地面积的1.5倍；水压正常，地面干燥，有防水处理并设地漏，无杂物。室温合适，避免日光直射，隔音和通风良好，水电导度、产水量显示数据与登记相符。有空气消毒装置；