血透室基本规章制度一、血透室应该由主治医师以上职称医师或科主任全面负责、由主治医师具体管理血透室的医疗工作、行政管理、医疗护理和设备安全等。

主治医师必须定期查房处理患者。

二、血透室应备有透析患者的一般材料和化验资料以及透析患者的登记本。

三、血透室要有统一规定的各项规章制度，必须制定本室的“护理人员各班（岗位）责任制”、“技术操作规范”、“透析记录单”、“资料保管的制度”和“工作量登记本”等。

血透室工作制度一、凡需要做血液透析的病人均由临床医师填写申请单，由本室医师进行，急诊优先。

二、工作人员必须坚守岗位，严格执行无菌操作技术及血液净化的各项技术操作规程，并执行消毒隔离制度，确保安全。

三、认真执行查对制度，防止差错，透析过程中密切观察，认真记录，如有异常要及时处理。

四、透析结束应书写有关记录，对危重病人要护送回病房，并做好交班。

五、室内器械、物品、药品定位放臵，贵重仪器做好登记，消耗性器材由专人保管登记。

六、定期清洁消毒血透机，并做室内空气培养。

进入室内要穿工作服、换鞋，进行无菌操作要戴口罩、帽子。

室内保持整齐清洁、安静。

血透室交接班制度一、值班人员必须坚实工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作能及时进行。

二、每班必须按时交接班，接班者按规定清点各类物品，接班者未到，交班者不行离开工作岗位。

三、交接班中，如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即询问，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

四、值班者必须在交班前完成各项工作，做好清洁交班，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

五、必须写好交接班报告及各项文字记录，处理好用过的物品，并为下一班做好物品准备。

六、护理记录内容除按表格填写外，还应有透析前患者情况，透析过程中的特殊情况和透析后情况、内瘘情况。

七、特殊重病，应有医生病情记录，并应床边交接班。

血透室护理抢救工作制度一、积极组织对病情危重者的抢救。

二、抢救工作应由科主任及护长负责组织、指挥，科主任或护士长不在时，由值班医生和护理人员负责抢救工作。

对疑难病例应立即向上级报告，组织会诊。

三、要求参加抢救的医护人员有高度的责任心，熟悉各种疾病抢救原则，熟悉掌握各种抢救仪器的性能、用法的，技术操作熟练，迅速准确，医护分工明确，配合密切。

四、护士在通知医生到来之前，应先予以紧急处理。

如：吸痰、氧气吸入、建立静脉通道、心肺复苏（A开放气道、B简易呼吸器、C心脏按压）等。

五、参加抢救人员，必须严格执行无菌技术、抢救常规、岗位责任制、交接班制度等，急救药安瓿、输液瓶等用完后集中存放，以便统计查对，杜绝差错事故。

六、抢救完毕后要及时将抢救过程完整记录。

七、整理抢救物品、药品，并及时补充。

八、定期总结抢救经验教训，加强基本功训练，强化抢救意识，不断提高抢救质量。

血透室质量控制制度一、科室有专（兼）职人员负责科室内质量管理工作，建立健全质量控制组织。

二、制定并落实病房的质量考核标准、考核办法及改进措施：每周每人检查2次，半月有小结，每月有总结，检查结果在护士例会上公布。

三、组织全科护士参加质量管理活动：科室设护理质控员，负责各项护理工作监控，每周进行护理质检，发现问题或疑问及时提出和修改。

四、科室设臵和人力资源配臵应保证病房工作需要，重点考核专业技术人员的业务水平。

五、严格交接班制度，严密观察病情，坚实工作岗位。

六、加强对全科护士的质量管理教育。

医嘱执行制度一、护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。

二、医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。

三、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。

四、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。

如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。

五、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。

护理文件书写制度一、护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》最新版执行。

二、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

三、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

四、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字。

格式正确、无漏项。

使用中文、医学术语和通用的外文缩写，简单扼要，版面清洁。

五、书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。

每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。

护理差错报告和处理制度一、报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。

二、发生严重差错或事故时，患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

三、发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。

四、各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。

五、患者有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。

六、按护理缺陷分类及评定标准（试行），对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。

七、发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关管理办法处理。

血透室岗位责任制度一、用以病人为中心的服务理念，按病人的生理-心理-社会进行整体护理。

二、全面掌握病人的病情。

三、做好病人专科护理和生活护理，使病人安全、舒适。

具体要求：对危重患者要做好全方位的护理，病情观察到位、抢救护理到位、生活护理到位。

严密观察病情变化，注意病人体温、脉搏、呼吸、心率、血压、神志等变化并做好记录。

做到观察病情变化无遗漏、及时、准确给予相应护理。

四、保持各种管道通畅，要求管道无脱开、渗血、打折现象。

五、护士应全面掌握各种仪器性能及操作流程，保持床边和仪器表面清洁。

六、血透机每日清洁高温消毒，每周化学消毒。

七、保持病房环境整齐和安静，限制探视人员及管理、督促护理员及卫生员工作。

八、执行医嘱，负责每日病人的血液透析治疗工作。

九、及时准确填写各种监测表格，留取特殊化验，完成检查治疗工作。

十、严格执行消毒隔离制度及措施。

十一、做好患者的心理护理及健康教育，增加患者的自我调护知识。

十二、严格执行交接班制度，做好床边交接班工作。

十三、血透室物品原则上不外借，特殊情况需请求科主任护士长同意，保留借据以便及时要回。

十四、血透室护理人员坚守工作岗位，不得串岗，不得随意更换排班，如有特殊情况必须向护长说明，经护长同意后方可外出或更换班次。

血透室查对制度一、住院病人行血透治疗时，应查对科别、病人姓名、床号、住院号；若为门诊病人行血透治疗时，应将病人姓名、性别、年龄与透析时间安排表核对。

二、医嘱班与责任班护士每天核对当天透析病人的医嘱。

三、执行医嘱时，应由两人核对后方可执行；一位护士值班时应与医生查对后才能执行。

四、除抢救外，不得执行口头医嘱，执行口头医嘱前应复述一遍，经医师确认元误后方可执行，并保留用过的安瓿，待医师补开医嘱后经两人核对与医嘱相符方可弃去。

五、使用药物时应查对药品的质量、标签、失效期、批号、密封盖有元松动、裂缝，不合格者禁止使用。

六、输血前需经两人查对输血的“三查八对”内容，无误双签名后方可输入：三查即：查血液的有效期、血液的质量和输血装臵是否完好；八对即：病人的床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

血透室血液透析记录和资料管理制度1、血透室资料管理是保存医疗证据、总结透析效果、提高透析质量的需要，透析室必须保留各种记录资料。

2、血透室需要保存的记录资料有：透析记录单、患者透析病历、化验及其他实验室检查结果表以及其他需要保存的资料。

一般要求资料保存不少于3年，所有保存资料不得随意涂改。

3、门诊维持性血透病历资料管理：1）收治门诊维持性血透患者：患者或家属凭门诊病历、血常规、血型、凝血常规、电解质、肾功能、肝功能、乙肝两对半、输血前三项等检查结果，申请门诊维持性血透治疗。

接诊医生检查上述治疗无误的填写住院证（办理家庭病床的病人须到家庭病床科办理家属病床申请单）办理入院；门诊交款患者无需开住院证。

患者或家属办理入院手续，并将入院证及家庭病床申请单交给护士。

2）门诊维持性血透患者的病历管理：按时开血液透析医嘱；每次透析治疗后及时完成病情记录；保管好病人检查、化验等结果。

3）患者或家属签名记录：有创性检查、治疗、危重病人、不依从医嘱的患者，必须详细记录病情、治疗意见、风险等，并请患者或代理人签字。

4、所有资料要做到专人管理，并有固定保存地点。

血透室医院感染管理制度一、血液净化室应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。

治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室等分开设臵。

二、建立健全消毒隔离制度。

对血液透析机定期消毒，透析器、管路按产品说明使用。

三、从事血液透析工作人员应该严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。

四、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应<500cfu/m。

五、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。

六、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。

护理人员相对固定。

采取相应的隔离、消毒措施。

七、应对首次在我院透析的病人常规进行血液净化前肝功能、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染等相关检查。

八、加强透析液配制和输入过程的质量监测。

九、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

十、工作人员手卫生遵守中华人民共和国卫生部2009年颁发的有关医务人员手卫生规范。

十一、血透室感染控制监测按照本院感控科要求进行实施。

血透室医院感染控制措施建立防治交叉感染，特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中传播的标准化操作规程，达到预防和控制血透室感染性疾病传播目的。

一、血透室感染控制基本设施要求(一)血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及通道必须分开。

必须具备的功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：治疗室；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。

(二)应在血液透析治疗区域内设臵供医务人员手卫生设备：水池、非接触式样水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。