医院感染质量控制医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容，它不但保护病人的生命与促进疾病的康复，而且还与广大医务人员的健康，社会公共卫生问题息息相关，是当前全球医学界十分关注的问题之一。

如今，医学科学的飞速进步和百姓日益增加的医疗需求，使整个医疗系统变得越来越庞大复杂，加上新的病原体、多重耐药菌不断增多、新的侵入性诊疗技术的应用等，始终贯穿于医疗活动全过程的医院感染控制工作，面临的任务和挑战越来越艰巨。

医院感染不仅严重影响医疗质量，威胁患者安全，增加医疗费用，还屡屡引发医院危机。

安徽省淮南市新华医院2013年1月医院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。

主要原因是：透析机消毒不彻底，透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题调查结论为“严重的医院感染事件”第一章医院感染管理组织体系及各级职责科室感染管理小组主要职责临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成，在科主任的领导下开展工作。

职责1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。

每月开展院感质控活动,根据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。

2.熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。

3.监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。

4. 每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。

掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。

5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。

对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。

6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。

7.组织实施法定传染病的自查工作，发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。

8.监督落实科室内环境卫生、设备清洗消毒和医疗废物管理工作,规范医疗废物的分类包装,杜绝医疗废物流失。

临床科室医院感染质控医生职责1、在科主任的领导下，负责本科室医院感染预防控制工作。

2、督查科室感染控制计划的落实，协助科主任做好科室内抗菌药物合理使用管理。

3、负责督促临床医师及时报告感染病例，督促及时送检标本。

4、负责对科室新进工作人员进行相关感染预防控制工作的教育。

5、全面了解科内医院感染动态，主动发现感染问题，提出意见和建议。

6、积极参与全院性医院感染监控活动，并与感染管理部门保持联系，发现感染病例或有暴发倾向时及时主动报告。

7、积极参与感染预防控制知识培训，不断提高感染防控意识和业务水平。

8、参与医院感染预防与控制方面的研究工作。

临床科室医院感染质控护士职责1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室消毒隔离工作。

2、协助完成本科室医院感染监测和监督感染控制方案的贯彻执行。

3、负责本科室内医院感染管理知识的宣教和指导工作（包括保洁员）。

4、协助和督促临床医生及时认真填报医院感染病例和及时送检标本。

5、主动发现本科室感染控制存在对问题，并向医院感染管理部门提出意见和建议。

6、积极参与开展全院性医院感染监控活动，并与医院感染管理部门保持联系，发现医院感染病例暴发倾向时及时主动报告。

7、积极参与感染预防控制知识培训，不断提高感染防控意识和业务水平。

8、参与医院感染预防与控制方面的研究工作。

第二章医院感染管理工作内容一、监测（一）病例监测监测要求1、新建或未开展过医院感染监测的医院就先开展全面综合性监测，不少于2年2、已经开展2年以上全面综合性监测的医院应开展目标性监测；目标性监测时间应连续6个月以上。

3、开展目标性监测的医院每年至少进行一次现患率调查。

（一）病例监测监测方法1、全面综合性监测:医院应采用前瞻性的调查方法，连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

要求每位住院患者填一份医院感染个案资料（一）病例监测2、目标性监测：医院针对本院的高危人群、高发感染部位开展的医院感染及其有关危险因素的监测、发生、发展趋势。

包括重点部门和重点部位的监测。

（一）病例监测3、现患率调查：利用普查和抽样调查的方法，收集一个特定的时间内，即在某一时点或某一时段内，有关实际处于医院感染状态的病例资料，从而描述医院感染与其影响因素的关系。

4、耐药菌监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如MRSA,VRE,ESBLs,CRE,CR-AB,MDR/PDR-PA,多耐药结核分枝杆菌等。

对不同时间的耐药菌分离率进行分析比较，及时了解细菌耐药的原因（二）消毒灭菌监测医院应定期对消毒药械的效能进行监测，这是评价消毒设备运转是否正常、消毒药械是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的主要手段。

1、使用中的消毒灭菌剂监测浓度监测：含氯消毒剂每日监测；戊二醛一周两次,用于内镜消毒的戊二醛每天监测浓度细菌染菌量监测：消毒剂每季度一次：使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10CFU/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100CFU/mL,不得检出致病性微生物。

灭菌剂每月监测一次：无菌生长（二）消毒灭菌监测2、压力蒸汽灭菌效果监测：灭菌合格率必须达到100%，监测不合格物品不得发放。

物理监测：连续记录灭菌时的温度、压力、时间参数化学监测：包内、包外指示卡生物监测：每周监测一次；有植入物者每批次进行监测。

3、紫外线消毒效果监测物理监测：辐照强度值：﹥70uW/cm2 （一季度一次）化学监测：专用化学指示卡检测灯管的辐照强度生物监测：必要时进行空气以及物体表面消毒效果监测（二）消毒灭菌监测4、内镜消毒灭菌效果监测消毒内镜：每季度进行生物监测合格标准为：细菌总数＜2Ocfu/件,不能检出致病菌灭菌内镜：每月进行生物监测合格标准为：无菌检测合格活检钳等：每月进行生物监测（传染病患者使用一次性的）（三）环境卫生学监测包括对空气、物体表面、医务人员的手等相关因子的监测。

医院感染高风险部门进行监测：手术室、产房、重症监护病房、供应室、母婴同室、新生儿室、内镜室、口腔科、血液透析室、烧伤病房、检验科、治疗室等。

遇医院感染暴发怀疑与空气、医务人员手污染有关时随时进行监测,并进行相应致病微生物的检测。

空气消毒合格标准医务人员手卫生标准•卫生手：消毒监测的细菌菌落总数应≦10cfu／c㎡•外科手：消毒监测的细菌菌落总数应≦5cfu／c㎡(四）血液透析用水和透析液监测1、细菌学监测每月一次。

每台透析机至少每年监测一次；采样部位为反渗水输水管路末端；细菌<2OOcfu/ml，若采样结果超标时，须重复检查；怀疑或确定病人在治疗中有热原反应和菌血症时,应随时监测。

2、内毒素监测：每季度一次,保证每台透析器每年至少监测1次。

标准:不超过2EU/ml。

≧1EU/ml时采取干预措施3、在每日水处理设备维护后测定消毒液残留量。

4、每月对设备消毒剂进行检测。

5、每年化学污染物监测一次。

二、医院感染预防与控制措施（一）消毒与灭菌1、基本原则■基本要求：★重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应清洗，再消毒或灭菌。

★被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的消毒应遵循相关的要求。

《医疗机构消毒技术规范》（2012-8）★耐热、耐湿的手术器械，首选压力蒸汽灭菌。

★环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

★消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项（一）消毒与灭菌2、消毒灭菌方法（1）压力蒸汽灭菌（2）干热灭菌：玻璃、金属、锐利器械；油脂和粉剂；160 ℃ 120min，170 ℃60min ，180℃30 min（3）环氧乙烷气体灭菌：低温灭菌；不耐热、不耐湿的物品；光学和精密仪器等（4）过氧化氢低温等离子体灭菌（5）低温蒸汽甲醛灭菌（6）紫外线消毒（7）臭氧（8）醛类（9）过氧化物类（过氧乙酸、过氧化氢、二氧化氯等）（10）含氯消毒剂（11）醇类消毒剂：属中效消毒剂，用于手、皮肤、物体表面、诊疗器具的消毒，70～80%（12）含碘消毒剂：属中效消毒剂，用于手、皮肤、粘膜及伤口的消毒。

5000～10000mg/L（13）氯已定（14）季胺盐类消毒剂：属低效消毒剂，新洁尔灭（15）酸性氧化电位水：把氯化钠和软化水电解生成pH2.0～3.0，氧化还原电位在1100mV以上，有效氯浓度为50～70mg/L的消毒液。

用于物体和环境表面、内镜的消毒等。

3～5分钟。

（16）煮沸消毒：水沸记时，15分钟以上。

17）活动蒸汽消毒：水沸蒸汽冒出记时，15～30分钟。

18）其他消毒灭菌方法：过滤除菌、微波消毒等（1）压力蒸汽灭菌根据排放冷空气的方式和程度不同分为：下排式压力蒸汽灭菌预真空压力蒸汽灭菌利用机械排气的方法，使灭菌柜室内形成负压，蒸汽迅速穿透物品内部释放潜热使物品加热，破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁和细胞膜，达到灭菌。

蒸汽压力：205.8kpa（2.1kg/cm2）, 温度：132℃或以上分类：预真空 25分钟（整个过程）脉动真空 29～36分钟（整个过程）适用于：耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品的灭菌。

不适用于油类、粉剂和液体的灭菌。

（7）紫外线消毒★通过抑制 DNA的复制而达到消毒作用；杀菌作用最强的波长为250～270nm；★主要适用于室内空气消毒，也可以对物体表面消毒但其穿透能力差，效果明显降低。

（9）醛类（戊二醛和邻本二甲醛）戊二醛：★属灭菌剂，广谱、高效杀菌作用；有对金属腐蚀性小，受有机物影响小的特点。

常用浓度为2%。

★是一种饱和五碳二醛，主要通过两个活泼的醛基烷基化，直接或间接与细菌蛋白质和酶作用，或与肽聚糖相互作用而导致微生物死亡。

★戊二醛的杀菌活性与PH值有关系， PH值在7.5～8.5时最强。

★适用于不耐热诊疗器械、器具与物品的浸泡消毒与灭菌。

★使用方法：浸泡消毒：将洗净待消毒的物品放入2%戊二醛消毒液中浸泡，完全浸没，容器加盖，作用20分钟。

无菌方式取出，无菌蒸馏水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。

浸泡灭菌：将洗净待灭菌的物品放入2%戊二醛消毒液中浸泡，完全浸没，容器加盖，作用10小时。

无菌方式取出，无菌蒸馏水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。

（9）醛类（戊二醛和邻本二甲醛）★注意事项：▼物品在消毒灭菌前必须彻底清洗、干燥。