(Leptospirosis)学习哥标*掌握钩端螺旋体病的临床表现、诊断和护理。

*熟悉钩端螺旋体病的治疗与预防。

* 了解钩端螺旋体病的病原学、流行病学、实验室检查和诊断。

内家提要1.概述6.实验室检查2.病原学7.诊断4 •发病机理9 •预后5•临床表现10.护理概述定义：简称钩体病，是致病性的钩端螺旋体(Leptospira)引起的急性动物源性传染病。

传染源：鼠及猪类，属人畜共患病(anthropozoonosis)或称自然疫源性疾病(natural focus diseases)0临床特点：高热、全身酸痛.软弱无力、结膜充血.淋巴结肿大.出常见死因：肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、心肌炎、溶血等。

病原学螺旋钩体（简称钩体）非常纤细,螺旋盘绕细致,规则而紧密,长约6・20um有42/8个螺旋,直径0」O2um,在靠近菌体的一端或两端常弯曲或钩状,故称钩端螺旋体。

病原学*钩体基本结构是菌体, 细长轴丝和透明外膜所组成。

*在暗视野显微镜下，钩体运动非常活跃＜沿长轴旋转运动＞菌体中央部分较僵直＜两端柔软＞有较强的穿透力。

病虑学钩体在培养特性上是需氧菌,在含兔血清的培 养基内,PH7.2左右，温度2&30°C 进行培养,生 长繁殖缓慢,需4周左右,对酸性及碱性环境都 较敏感,在PH7.075之间最适宜。

钩体对外界 理化因素的抵抗力比细菌弱,在无杀菌污染的 中性自来水中,可存活40天；在潮湿而酸碱度 中,则可生存达3个月,对常用的各种消毒剂均无抵抗力,极易被来苏儿.70%酒 精.漂白粉及肥皂所杀死,对干燥非常敏感。

III I 1I 1*病原学钩体的抗原结构较复杂,,将 具有相关抗原结构的钩体划为同一血清群, 原结构上一致的菌株称为同一血清型,至有23群200型,国内有佃群70 有新型不断发现,常见的有黄疸出血群■七日热群 ,.犬群、澳洲群、秋季热群等,我国雨 ,而稻田型流行株则 以黄疸出血群为代表。

发病机制（血流）f 全身毛细血管的中毒性损伤（早期）/ / （中期）X （恢复期）感染中毒期器官损害期迟发型变态反应 后发热反应性脑膜炎 \间质性肾炎眼部炎症 \脑膜脑炎闭塞性脑动脉炎内脏损害期的发病机理有三种特征:钩端螺旋体0♦皮肤或黏膜单纯败血症（leptospitemia ） | /肺出血内脏损害1.毛细血管病损是基础：主要组织损伤和病理变化主要表现为毛细血管损害。

2•临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。

3・本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。

如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。

流行病学（一）传染源：南方以野鼠为主，北方以猪为主。

黑线姬鼠为稻田型钩体病的最重要传染源O 而猪为洪水型钩体病流行的主要传染源，猪作为宿主动物起着重要作用，猪携带的菌群与人的流行W無完全一致。

钩体病患者尿中虽有钩体排出，但数量很少故人作为传染源的可能性很小。

(二)传摇逾極(1)疫水传播最主要的传播方式。

传染源的尿污染水源,人们与疫水接触受到感染，特别在洪水，暴雨时，含钩体的粪尿随水漂流，扩大了污染面。

人喝了污染的水，均可经消化道粘膜感染。

(2)消化道传播因进食被污染的食物或谁，经口腔和食管粘膜而感染。

(3)接触传染人们在饲养家畜过程中，直接或间接接触到病畜或带菌性牲畜的排泄物及其污染的饲料，在宰杀或处理病畜过程中，接触带菌的血和脏器而感染。

(4)其他传播途径钩体可以经过胎盘进入胎儿，使胎儿受染可导致流产。

(= ）人群易感性人群对本病普遍易感,感染或预防接种后, 对同型钩体有较强的免疫力,一般认为型与型之间无交叉免疫力,因此仍可发生不同型的再感染,由于人群免疫力的差别,新进入疫区的人发病率较高,易发展为重型。

(四)流行特征具有明显的季节性、地区性、流行性和一定的职业性。

(1)流行形式我国南方各省以稻田型流行形式为主,主要传染源是鼠类。

北方各省多呈洪水型暴发流行,主要传染源是猪。

当南方各省发生洪水暴发流行时，也发现猪是主要传染源。

(2)发病季节主要集中于夏秋之交,水稻收割期间,常以8・9月份为高峰,在双季稻地区可有两个高峰,洪水型发病高峰往往与洪水高峰相一致。

(3 )发病年龄发病年龄多为青壮年,疫区学龄儿童常下河洗澡,亦感染”性别与职业的发病情况,常取决于人与传染源及疫水等接触的程度,农民、渔民的发病率较高,畜牧业者与屠宰工人常与病畜接触,易发病流行类型及其特点黄疸出迢稻田型雨水型・ 洪水型 传染源 黑线姬鼠 猪或犬 猪 主要菌群 黄疸出血 波摩那 波摩那 传播因素 流行季节 感染地区 发病情况 国内地区 鼠尿污染 秋季 稻田.塘 集中 南方暴雨积水洪水泛滥夏季 夏季地势低洼村落 洪水泛滥区分散南.北方 集中 南、北方 临床类型流感伤寒型 流感伤寒型 流感伤寒型 少数脑膜脑炎型临床表现临床分期：3期、整个过程约2W 。

（败血症期） （器官损伤期） （恢复期）*潜伏期：2~20天，一般10天左右，长可达28天，短至2天早期 中期 后期临廉表现早期（钩体败血症期）：起病后3日内主要为全身感染中毒表现*三症（寒热、酸痛、腿软）*三征（眼红、腿痛、淋巴大）临床表现10 E)单纯型（流感伤寒型） 肺出血型 黄疸出血型 脑膜脑炎型 肾功能衰竭型* T，期（器官损伤期）：病后3 *临床分型:临床表现*单纯型（流感伤寒型）：最常见*无明显的器官损害，是早期表现的继续，自然病程一般天。

*临床表现与感冒或轻型流感相似。

临床表现肺出血型：在钩体血症基础上，出现咳嗽、血痰或咯血，根据胸部X片病变的深度和广度，以及心肺功能表现，临床上可分肺普通出血型与肺弥漫性出血型O程度咯普通肺出血型：血或血痰，胸部体征不明显或有少许啰音，X片显示轻度肺舖病变（肺部纹理增加），如不及时治疗，也可转为肺弥漫性出血型。

临廉表现快，是近年无黄疸型的常见死因 *原因：①病原菌毒力强，多为黄疸出血群;* ②病人免疫力低，如外来人口，青少年，孕妇；* ③病后未及时休息、治疗；* ④青霉素治疗后的加重，“赫氏反应“。

* 赫氏反应(Herxheimer Reaction)0* ①发热及其他中毒症状进行性加重*②气紧、心慌与窒息感、恐惧 肺弥漫性出血型：原称肺大出血型。

来势猛，发展III*③神志恍惚或昏迷根据其进展表现分为3期： 燥』輟心 品富骡片遢答 *吐肿血规駆1W 色装极度顏或青臨 匱 兰 蠡輛觀彈：i 典不断,X 胸片点状.片状阴影扩大且大啟融 合。

救治难麽夫。

:短期内（1 - 3小时左右丿病情迅墓 覇越木挪伽1 - 率猛慢,最后呼吸律止。

II I II I II I II I*黄疸出血此型又称外耳病(Weil' s*1肝功能损害：黄疸进行性加深，黄疸越深预后越差，转氨酶升高。

*2出血：各种形式的出血。

*3肾脏损害：蛋白尿，血尿，肾衰竭，与黄疸及出血轻重有关。

肾功能衰竭是黄疸出血型常见的死因，约占死亡病例的60%〜70%.黄疸出血型分度死亡率：肾衰70%；肝功能衰竭20%；严重出血10%轻度 中度 重度消化道症状 较明显出血 无 重度 重度DBIL 5umol 儿 ；5・i70umol/L> voumol 儿凝血功能基本正常异常 明显异常尿蛋白 管型 预后 阴性 良好 阳性 （++）以上可见 较多可逐渐恢复较差*肾衰竭型：各型钩体病都可由不同程度的肾损害的表现，黄疸出血型最为突出。

*主要表现为蛋白尿及少量细胞和管型；严重可出现尿毒症、急性怜衰的表现*脑膜脑炎型=*头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性——脑膜炎症状*烦躁、神志不清、谑妄、昏迷、抽搐——脑炎症状*可出现脑水肿、脑疝和呼吸衰竭。

*脑脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常; 白细胞＜5OOX1O9/L;钩体培养阳性。

恢复期（后期或后发症期）:起病7〜10天后，多数痊愈，少数在热退后几日一半年出现迟发变态反应。

后发热：经治疗或自愈后再度发热，38° 不C左右，1-3天可自退，需治疗。

钩体培养阴性，预后反应性脑膜炎：在后发热时或稍后出现，良好。

*眼并发症：退热虹膜睫状体炎.脉络炎或葡萄膜炎等。

*闭塞性脑动脉炎：病后半月到5个月出现。

脑基底部多发动脉炎导致脑缺血，反复引起偏瘫.失语等，大多可恢复。

*常规：血常规：WBC正常或t ,中性正常或t ；尿常规：蛋白尿，可见WBC、RBC、管型血沉：增快，以黄疸出血型明显。

*血清学检查：显微镜凝集试验（MAT）,抗体滴度4倍t增长ELISA测定血清钩体IgM抗体*病原学检查：早期患者的血液、脑脊液或尿血培养、分子生物学检查*流行病学资料：流行季节，疫水接触史。

*临床表现：早期三症三征突出表现淋巴结肿大，腓肠肌压痛并发：肺出血，黄疸, 肾脏损害，脑膜脑炎，或出现"赫氏反应"o辅助诊断：肝、肾功、三大常规、PT、确诊: 血清学或病原体检查阳性预后本病因临床类型不同,病情轻重不一,因而预后有很大的不同,轻型病例或亚临床型病例, 预后覆好,病死率低,而重症病例如肺大岀血■休克.肝肾功能障碍、微循环障碍,中枢神经严重损害等其病死率高。

本病的平均死亡率40%左右。

如能在起病2日内应用抗生素和对症治疗,病死率可降至6%以下,无黄疸型钩体病在国内外的病死率最低为4% - 2%左右,有眼和神经系统并发症者有时可长期遗留后遗症。

*原则：早发现早诊断早治疗就近就地治疗* 一般治疗*病原治疗*对症治疗*后发症治疗*病原治疗：关键和根本措施 为460万u - 240万u ,避 赫氏反应,是钩体病患者在接受首剂青霉素后, 鷄翩巖懿瞬翅素爲臂III Ml:首次睥严万-肌肉注射,首次抗菌素治疗后应加强监护数小时。

对青霉素过敏的钩体患者，可选用红霉素0 庆大霉素、四环素、强力霉素*对症治疗（1）赫氏反应：镇静剂+激素，并降温.补液.强心（2）肺大出血型：三个半措施镇静：氯丙嗪（冬眠灵）、地西泮（安定）等；解毒：氢可3。

0 〜500mg/EJ, iv; 100 - 200mg,继200mg静滴维持。

如首次静注病情无改善,可半小时到1 小时内重复静脉推注,直至患者面色转红,全身出汗, 逐安静,肺部罗音减少,病情得到控制抗菌：PNC （小剂量）强心：用半量，毒K或西地兰iv。

(3 )黄疸出血型患者常有肝肾功能障碍及出血倾向,可给维 生素K注射,每日40mg 。

重型病人加用肾上腺 皮康激素病程治疗,如泼尼松30 - 40mg/d ,片 程2・4周。

逐渐撤停。

肾功能不全者除注意水 电解质及酸碱平衡外,应腹膜透析,或血透析 治序。

后发症治疗一般多釆用对症治疗，可取得缓解，重症 患者可III I 1用肾上腺皮质激素能加速恢复。