甘精胰岛素
地特胰岛素
±
短期应用不增加体重， 1年后体重增加较甘精胰岛素少， 体重优势随着BMI的增加而增加
Joanna Mitri ,et al. Expert Opin. Drug Saf. 2009, 8(5): 573-584
• •
肥胖已经成为威胁全球的重大疾病，我国的超重/肥胖率逐年升高 肥胖和2型糖尿病互为因果，尤其是在腹型肥胖人群，内脏脂肪超标与 2型糖尿病的发生发展密切相关
17.0%
<25
25-29.9
≥30
BMI(kg/m2)
Ning G, et al. JAMA. 2013;310(9):948-958
损害胰岛β细胞功能， 内脏脂肪超标
更易发展或加重2型糖尿病
胰岛素在体内的正常使用 发生障碍 与心血管风险紧密相关，
大大增加冠心病风险
许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月:134-135
2012版EASD 糖尿病前期及心血管病 诊疗指南 糖尿病及冠状动脉疾病 患者达到 BMI<25kg/m2的控制 目标
2015版AACE 糖尿病诊疗指南
糖尿病患者体重管理目 标：减重5%-10%或 避免体重增加
控制指标 血糖（mmol/L） HbA1c（%） BP（mmHg） TC（mmol/L） ＜7.0 ＜140/80 ＜4.5
全身脂肪组织通常分为：
腰部以上 腰部以下

皮下脂肪组织（>80%） 内脏脂肪组织（男：<20%，女：<10%）

苹果形体型 (内脏脂肪沉积/ 中心性肥胖)
Physiol Rev 2013; 93: 359–404；
胸腔内：心包周围脂肪组织 腹盆腔内：

梨形体型 (皮下脂肪沉积)

腹膜内：大网膜、肠系膜
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3
肥胖的流行病学现状及危害
肥胖与2型糖尿病的关系
2型糖尿病伴肥胖的临床管理与治疗
• •
肥胖是由多种因素引起的慢性代谢性疾病，以体脂增加为主要特征 肥胖的判断：
• 体质指数（BMI）=体重(Kg)/身高(m)²
消瘦
正常
超重
肥胖
18.5
25
30
中国标准
24
28
Ng M,et al. Lancet, 2014,384(9945):766-81；
欧洲糖尿病研究协会： 2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南
Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66. doi: 10.2337/dc13-S011； European Heart Journal (2013) 34, 3035-87； AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm. Endocr Pract. 2013;19:327-36
血糖的降幅 （% ）
全因死亡风险
0
糖尿病 死亡风险
肥胖相关的
肿瘤风险
空腹血糖
︵ % -50 ︶ -60
下 降 百 分 比
-10
-20 -30
-40
20% 30% 40% 50%
Williamson DF, et al. Am J Epidemiol 1995; 141: 1128-41; Anderson et al. J Am Coll Nutr 2003;22:331–9.
中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）2003年4月.第1-3页
公元前 认识到肥胖 公元前 的危害
1835年 量化肥胖， 公元前 提出BMI概念
1947年 Vague首次提 出不同肥胖类型
1980s 初步提出“脂 肪分布”概念
1998年~ 代谢综合征 中心性肥胖
1.http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/overweight/en/ 2.Ng M,et al. Lancet, 2014,384(9945):766-81.
• 中国已成为肥胖人数高居全球第二的国家，仅次于美国
– 中国超重或肥胖的成年男性比例超过28%，成年女性比例 超过27%
胰岛素抵抗指数
皮下脂肪（cm2）
• • •
经济发展带来生活方式的改变 肥胖特别是腹型肥胖问题 人口老龄化
……
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3
肥胖的流行病学现状及危害
肥胖与2型糖尿病的关系
2型糖尿病伴肥胖的临床管理与治疗
2014年版ADA 糖尿病诊疗指南
BMI≥25kg/m2 或具有其 他糖尿病危险因素的成人 为糖尿病前期和无2型糖 尿病症状人群的筛查对象
•
男性腰围＞90cm、女性腰围＞85cm，排除其他继发性原因，即可诊断腹型 肥胖
•
•
腹型肥胖又称“中心型”或“向心性”肥胖，呈“苹果形”体型
内脏脂肪超标是导致腹型肥胖的主要原因
中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.
•
腰围是腰部周径的长度，是衡量腹型肥胖简单、实用的指标
胰岛素促泌剂： 磺脲类、格列奈类、 DPP-4抑制剂
口服降糖药
其他机制降血糖： 双胍类、TZDs、 α糖苷酶抑制剂
GLP-1 受体激动剂
胰岛素
减少体重增加
中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.
对体重的影响
胰岛素 NPH
评价
6个月-3年后体重增加4.8-7.8 kg； 胰岛素强化治疗体重增加会更多； 50%的体重增加会出现在应用的最初3个月 若联合口服药晚间单次注射体重增加的会少一些 3.3 kg/年，短期使用时比NPH体重增加少， 但1年后两者体重增加相似
大于18岁成年人： • 25≤BMI <30 kg/m2定义为超重 • BMI ≥30 kg/m2定义为肥胖
Lancet. 2014 Aug 30;384(9945):766-81.
美国临床内分泌医师协会(AACE)： 2013糖尿病综合管理方案共识 美国糖尿病协会（ADA）： 2013糖尿病诊疗指南 加拿大糖尿病学会： 加拿大糖尿病防治临床实践指南
Despré s J-P. Eur Heart J Suppl. 2006;8(suppl B):B4-12.
BMI<25kg/m2的人群中，VA≥100cm2*的比例
14.2%
男性
女性
n=690(男性305，女性385） *通过MRI检测，腹部内脏脂肪(VA) ≥100cm2诊断为腹型肥胖
Wei-Ping JIA, et al. Biomedical and Environmental Sciences. 2003 Sep;16(3):206-211.
•
在降糖治疗中需兼顾体重管理，个体化治疗方案
N=5415 BMI=36kg/m2
1年后体重变化值
1.The Look AHEAD Research Group. Diabetes Care,2007,30(6):1374-1383; 2.The Look AHEAD Research Group. Obesity,2006,14(5):737-752.
腹膜外：腹膜前、腹膜后
Ye Y., et al. Int J Obes (Lond). 2009; 33(9):1058-1062
内脏脂肪
脂肪量: 19.8kg 内脏脂肪: 155cm2
皮下脂肪
脂肪量: 19.8kg
内脏脂肪: 96cm2
CT扫描：2位研究对象的BMI和总脂肪含量相同，但脂肪分布大有不同
Lean MEJ, et al. Diabetic Med 1990; 7: 228-33;
•
糖尿病管理的“5驾马车”是宗旨：
1
• 降低总热量，减少脂肪摄入 • 复合碳水化合物代替简单碳水化合物* • 制定个体化饮食方案
2
3
*复合碳水化合物：升糖指数较低，包括谷类、豆类、大多数水果和蔬菜 简单碳水化合物：升糖指数较高，包括白面包、蛋糕、糖果等
目标值 4.4~7.0（空腹）/10.0（非空腹）
HDL-C（mmol/L）
TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L）
＞1.0（男）/＞1.3（女）
＜1.5 ＜2.6（未合并CHD）/＜1.8（合并CHD）
BMI（kg/m2）
尿白蛋白/肌酐（mg/mmol） 主动有氧活动（分钟/周）
＜24.0
＜2.5（男）/＜3.5（女） ≥150
中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.
减少5kg体重所带来的益处可以和任何一种FDA批准的口服降糖药相媲美 对10项研究进行系统回顾分析
体重的降幅 （kg ）
体重 FPG
Anderson et al. J Am Coll Nutr 2003;22:331–9
许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月:136.137页
1
2 3
• 增加运动频率和运动时间 • 有氧运动和抗阻运动结合 • 运动强度要足够（心率=170-年龄）
中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病运动治疗指南(2012), P5,51
•
Look AHEAD研究带来的启示1
实验组
• 饮食：热量1200~1500kcal/d，鼓励用奶 昔或节食棒替代正餐，多食蔬果类食物2
对照组
• 运动：每周有氧运动时间≥175分钟，抗阻 运动≥40分钟，鼓励多运动，努力达到每日 步行1万步2 • 根据血糖监测结果调整药物治疗方案，避免 低血糖2 • 第1年结束时，所有患者平均减重8.6%， HbA1c从7.3%降至6.6%，血压、血脂、 肌酐等指标均有所改善1