原因
病人因素
分析 不耐受置管
（鱼骨图） 烦躁不安
依从性差 呃逆不适
行为因素 宣教不到位
防范措施不足
拒绝约束
意外拔管
过分依赖陪护
夜间人力不足
够 预见性差
对高危患者重视不足
改进 措施
管时间长
认知因素
其它因素
1、 加强巡视、加强宣教，强化宣教,反复宣教，提高患者依从性。
2、 加强陪护,协助生活护理、
3、 科内讨论，分析原因.
具 体 郑家其
跌倒７例
男
69 岁
3床
201507417
内容
2015、3、14 ０３：40 患者独自一人上厕所解大便时出现头昏后跌倒在地，自行爬起步行回病床躺下。旁边
病人得知情况后立即通知护士随即通知值班医生,到床边询问患者仍诉头昏不适，但较跌倒时稍好转,检查身体
未见破损。未诉任何部位疼痛,无家属陪护，电话通知家属，并告知陪护得重要性，BＰ：70／40ｍmＨg、脉
Ｒ：19 次∕分,未见恶心呕吐无特殊不适主诉,瞩加强陪护，安慰患者,右手予约束带保护性约束,密切观察患者 病情变化，注意观察末梢循环情况。
郑春荣
女
66 岁
38 床
201536535
原因 分析(鱼
骨图)
２０15、12、26 １２:30 患者自行擅自下床入厕从床边不慎跌倒面部着地发现患者左侧脸颊部及眼睑局部红
叶本斌
男
90 岁
38 床
201528925
2０１5、10、１0 00:55 陪护告知患者刚刚从床尾跌致地上,双侧床栏使用中，并在双侧床栏中加用两条床单
固定,防止病人爬起,但双手未约束。患者自行将其中一条床单解开，从床尾跌倒致头顶部 1＊4CM 破损，可见 少量出血，立即通知医生查瞧患者全身别处皮肤未见破损、骨折.患者无不适主诉，测血压 160/90ｍmｈｇ，
张金芝
女
79 岁
6床
201527388
2015、09、２3 05:2５ 巡视病房，家属告知患者刚刚从床尾跌致地上，双侧床栏使用中，患者自行从床
尾试图下床行走导致双手着地,双脚仍在床上,头未碰到物体，护士查瞧患者全身皮肤未见破损,患者无不适主
诉，通知医生，测血压 155/８2mmhg，脉搏 80 次/分,呼吸 2０次/分，加强陪护,注意安全。
觉,也未见患者头部撞到哪里,发现后立即将患者抱到床上,护士闻讯立即赶赴床边，通知医生，监测生命体征
Bp:１8０/110mmhg，P:８8 次/分,R ：2２次/分, 检查全身状况，发现右侧枕部有２＊2cｍ包块，质地较硬 ,
其余皮肤未见异常,患者家属拒绝做头颅 CT 检查， 注意监测生命体征，告知家属加强陪护，安抚患者情绪.
脉搏 8６次/分,呼吸 1９次/分.急请神经外科予破损处清创缝合头套加压包扎。观察生命体征神志情况.加强陪 护，注意安全。
程克之男72 岁源自9床201532827
2015.11.26 1９：1５，患者自轮椅上移向床边，不慎跌至地上,臀部着地,立即赶赴现场通知医生检查患者神
志清楚、四肢无擦伤、无骨折,见骶尾部擦红约 8ｃｍ＊５ｃm，ＢP１30/7０mmｈg ｐ78 次/分 R19 次／分，
意不适， 测量生命体征 BＰ154/7８mmhg，P94 次/分，、R２０次,通知医生，暂不插管。
胡章文
男
64 岁
42 床
201438946
２015、07、1５上午 9 时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳,血氧饱与度在９0 以上，晚上 1１:15 分患者突然出 现呼吸急促，费力，血氧饱与度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至 病房,及时给予气切内吸氧，吸痰,测量生命体征ＢP１15/7２mmhg,Ｐ122 次/分,、R2７次，SPO2 6５％并积极协 助医生再次置管.考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态,医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。２3: ２0P1２0 次／分，、R22 次，血氧饱与度 95％,呼吸平稳。2３：３0 呼吸平稳。
201513707
20１50５、18 07:３5 患者神志模糊,家属经常拒绝使用约束带,多次向其强调留置胃管得重要性,切勿自行拔管，
但家属仍然多次自行解除约束，0７:00 给病人测量生命体征，胃管插入深度为 50ｃm，约束良好。07:35 患者患
者自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士,家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查瞧，患者鼻腔未见出血，未示
２０15 年神经内科不良事件汇总分析
2０1５年度共发生１１起不良事件,其中跌倒坠床 7 起,用药错误 1 起,意 外拔管２起,走失１起。2０１４年度共 7 起不良事件，其中跌倒坠床 3 起，医嘱 处理错误 1 起,用药错误 1 起,意外拔管 2 起。
意外拔管 2 例
具体 内容
王新周
男
87 岁
41 床
搏 9０次/分。呼吸 2０次/分。、３:４5 予吸氧３Ｌ/mｉn ，心电监护补液治疗、严密监测生命体征，急查床边
心电图示：窦性心律，QＴ间期延长，SＴ段改变.安抚患者情绪，患者病情平稳,加强陪护.
许春英
女
65 岁
3床
201516578
２01５、6、9 04：04 患者躁动,自行从床上起身下床致跌倒,头部撞到硬物,患者意识模糊,家属在隔壁空床睡
肿并有青紫面积约 4＊4cm2 未见破溃及出血立即通知医生患者神志清楚,BP：140/８0ｍmＨg、脉搏 80 次/分。
呼吸 20 次／分。未见恶心呕吐，无特殊不适主诉，瞩加强陪护，安抚患者情绪，患者病情平稳，注意观察患
4、 必要时予以约束。
巡视不 置
总结：２014 年度意外拔管２起（胃管 1 例,导尿 1 例),2015 年度发生 1 起严重拔管（气切），针对发生得不良
事件,2０15 年我们神经内科对所有管道得病人进行双重固定,对意识不清、躁动不安病人、小孩、老人适当约束肢 体.重复宣教.A 班特别交班，下班前检查固定情况,班班交接查瞧导管，掌握深度，查瞧就是否通畅。翻身、下床、 外出时责任护士及时检查注意妥善固定导管,严防脱落.
予碘伏外涂擦伤处.嘱其卧床休息，加强陪护，床上大小便,做力所能及得事情。
胡代兰
女
78 岁
6床
201534499
２0１5、12、13 ０３:1０患者自行擅自下床从床尾滑下不慎跌倒面部着地,发现患者右侧脸颊部局部红肿并 有青紫面积约 2＊2cｍ2，未见破溃及出血,立即通知医生,患者神志清楚 BP：1９０∕8０mmHog P:78 次∕分