呼吸 20 次/分。.3:45 予吸氧 3L/min ，心电监护补液治疗.严密监测生命体征，急查床边心电图示：窦性心律，
QT 间期延长，ST 段改变。安抚患者情绪，患者病情平稳，加强陪护。
许春英
女
65 岁
3床
201516578
2015.6.9 04:04 患者躁动，自行从床上起身下床致跌倒，头部撞到硬物，患者意识模糊，家属在隔壁空床睡 觉，也未见患者头部撞到哪里，发现后立即将患者抱到床上，护士闻讯立即赶赴床边，通知医生，监测生命 体征 Bp：180/110mmhg，P:88 次/分，R :22 次/分， 检查全身状况，发现右侧枕部有 2*2cm 包块，质地较硬 ， 其余皮肤未见异常，患者家属拒绝做头颅 CT 检查， 注意监测生命体征，告知家属加强陪护，安抚患者情绪。
跌倒
坠床
医嘱处理错误 1 用药错误
走失
意外拔管
意外拔管 2 例
具体 内容
王新周
男
87 岁
41 床
201513707
201505.18 07:35 患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，
但家属仍然多次自行解除约束，07:00 给病人测量生命体征，胃管插入深度为 50cm，约束良好。07:35 患者患者
2015 年神经内科不良事件汇总分析
2015 年度共发生 11 起不良事件，其中跌倒坠床 7 起，用药错误 1 起， 意外拔管 2 起，走失 1 起。2014 年度共 7 起不良事件，其中跌倒坠床 3 起，医 嘱处理错误 1 起，用药错误 1 起，意外拔管 2 起。
7 6 5 4 3 2 1 0
2014 2015
病人因素
陪护因素
原 因 依从性差 分 析 风险意识差
（鱼骨图）
高估自己的自理能力 防范意识不强 高估患者自理能力
责任心不强 疲劳
工作繁忙 人力不足
防范措施不完善 地面不防滑 宣教不到位
护士因素
环境因素
光线不足 物品摆放不合理
跌倒
改进 措施
1、加强巡视病房，及时发现患者动态变化 2、加强宣教，卧床患者反复强调卧床的重要性，提高患者及家属的依从性，及时效果评价。 3、加强陪护，活动障碍的患者不能自行下床活动，加双侧护栏。 4、反复宣教，必要时提供生活帮助，家属 24 小时陪护，如家属疲倦时应告知护士，护士加强巡视。
属将陪客床靠在门口，防止陪护熟睡后患者自行出门。 3、 给予患者双腕带，并将联系卡放在患者衣服口袋内，防止再次走失。 4、 科内规定：类似患者给予双腕带（必要时脚部加用），且腕带上注明科室电话，加强交接班，必要时给予约束；
患者身上携带联系卡，注明家庭住址、联系电话、疾病名称等信息，便于联系。
总结:2015 年我们神经内科对走失患者启动预防走失预象与家属谈话、做好知情同意、安排 24 小时陪护。重点
注意观察末梢循环情况。
郑春荣
女
66 岁
38 床
201536535
2015.12.26 12:30 患者自行擅自下床入厕从床边不慎跌倒面部着地发现患者左侧脸颊部及眼睑局部红肿并有青 紫面积约 4*4cm2 未见破溃及出血立即通知医生患者神志清楚，BP:140/80mmHg.脉搏 80 次/分。呼吸 20 次/分。 未见恶心呕吐，无特殊不适主诉，瞩加强陪护，安抚患者情绪，患者病情平稳，注意观察患者病情变化叶本斌男Fra bibliotek90 岁
38 床
201528925
2015.10.10 00:55 陪护告知患者刚刚从床尾跌致地上，双侧床栏使用中，并在双侧床栏中加用两条床单固定， 防止病人爬起，但双手未约束。患者自行将其中一条床单解开，从床尾跌倒致头顶部 1*4CM 破损，可见少量 出血，立即通知医生查看患者全身别处皮肤未见破损、骨折。患者无不适主诉，测血压 160/90mmhg，脉搏 86 次/分，呼吸 19 次/分。急请神经外科予破损处清创缝合头套加压包扎。观察生命体征神志情况。加强陪护， 注意安全。
交班。加强巡视、病人实行胸牌、双腕带双重提醒标识，床头悬挂特殊警示标识。重新修订阿尔茨海默病病人管 理制度，严格执行。
用错误药 1 例
具体 内容
魏凤英
女
71 岁
29
201511071
2015.4.17 日晨范露露 N 班未按照工作流程查看当日治疗单导致 29 床强化胰岛素漏执行，（4.16 新开医嘱强化胰 岛素，责任护士已反复宣教，且家属也用纸质记录胰岛素执行时间，4.17 晨更换患者女儿陪护，家属之间未交接）， 夜班护士以为患者吃饭前会自己呼叫护士打胰岛素，没有主动询问病人，患者忘记打针自行吃饭，白班护士发现 后及时和医生沟通，并再次宣教，家属表示谅解。
跌倒 7 例
具 体 郑家其
男
69 岁
3床
201507417
内容
2015.3.14 03:40 患者独自一人上厕所解大便时出现头昏后跌倒在地，自行爬起步行回病床躺下。旁边病人得知
情况后立即通知护士随即通知值班医生，到床边询问患者仍诉头昏不适，但较跌倒时稍好转，检查身体未见
破损。未诉任何部位疼痛，无家属陪护，电话通知家属，并告知陪护的重要性，BP:70/40mmHg.脉搏 90 次/分。
病人因素 依从性差
不耐受置管 呃逆不适
烦躁不安
行为因素 宣教不到位 防范措施不足
拒绝约束
原因 分析 过分依赖陪护
（鱼骨图）
预见性差
夜间人力不足 对高危患者重视不足
巡视不够 置管时间长
意外拔管
认知因素
其它因素
改进 措施
1、 加强巡视、加强宣教，强化宣教，反复宣教，提高患者依从性。 2、 加强陪护，协助生活护理. 3、 科内讨论，分析原因。 4、 必要时予以约束。
张金芝
女
79 岁
6床
201527388
2015.09.23 05:25 巡视病房，家属告知患者刚刚从床尾跌致地上，双侧床栏使用中，患者自行从床尾试图
下床行走导致双手着地，双脚仍在床上，头未碰到物体，护士查看患者全身皮肤未见破损，患者无不适主诉，
通知医生，测血压 155/82mmhg，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，加强陪护，注意安全。
及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征 BP115/72mmhg，P122 次/分,.R27 次，SPO2 65%并积极协助医生再次 置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120 次/ 分,.R22 次，血氧饱和度 95%，呼吸平稳。23:30 呼吸平稳。
自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示
意不适， 测量生命体征 BP154/78mmhg，P94 次/分,.R20 次，通知医生，暂不插管。
胡章文
男
64 岁
42 床
201438946
2015.07.15 上午 9 时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在 90 以上，晚上 11:15 分患者突然出现呼 吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，
总结:2015 年我们神经内科对跌倒坠床除以上措施外，每个房间张贴预防跌倒坠床十知道图片，随时提醒病
人及家属。每月召开护办会传达通报并提出整改措施，配合每月检查小组来科室指导工作。交接班、巡视病 房时随时为患者拉起床栏，每周增加宣教班次，强化宣教。2014 年度共发生 3 起，2015 年发生 7 起，跌倒坠 床人次明显增加，分析原因可能与病床固定刹失灵、高龄患者多有关，另外存在个别夜班患者发生跌倒未造 成不良后果者，值班护士隐瞒不报现象，已对所有护士进行不良事件上报知识培训，科内绩效体现：对于高 危患者在预防措施宣教到位情形下，由于患者依从性差导致跌倒坠床者，护士不予惩罚，隐瞒不报者罚款 20 元。
走失 1 例
具体 内容
方泽刚
男
76
31
201503943
患者于 2015.2.916:30 左右在病房走廊活动，护士多次劝导并将患者送回病房，反复告知家属加强陪护、寸步不离 （入院时家属已签字 24 小时陪护，但家属依从性差，由高龄老奶奶陪护），17:20 家属告知值班护士患者擅自离 开病房后走失，立即通知值班医生及科主任、护士长，并随后通知总值班，联系患者子女共同寻找患者，并拨打 110，于 19:50 值班医生和护士长在院外找到患者，带回病房，检查全身无明显外伤，予急查血糖 16.4mmol/L， 测 BP144/70mmhg，予保暖，协助进食，心理护理等对症治疗。再次向家属宣教陪护重要性，20:30 患者卧床休息， 未见特殊不适。
胡代兰
女
78 岁
6床
201534499
2015.12.13 03:10 患者自行擅自下床从床尾滑下不慎跌倒面部着地，发现患者右侧脸颊部局部红肿并有青紫面
积约 2*2cm2，未见破溃及出血，立即通知医生，患者神志清楚 BP:190∕80mmHog P:78 次∕分 R:19 次∕分，
未见恶心呕吐无特殊不适主诉，瞩加强陪护，安慰患者，右手予约束带保护性约束，密切观察患者病情变化，
原因 分析
（鱼骨图）
病情掌握不到位
预见性差 认知因素
行为因素 查对制度执行不严格
防范措施不足
缺乏慎独精神
用错误药
人力不足 药物知识掌握不全
其它因素
缺乏工作经验
改 进 1. 严格按照工作流程执行医嘱，严禁仅凭经验印象，护士每餐主动询问病人胰岛素执行情况，以及时提醒患者，
措施
发放纸质版强化胰岛素注射须知，反复强化宣教。 2. 家属更换时做好交接，尽量由年轻家属陪护。
程克之
男
72 岁
9床