医疗质量安全指标体系
内科系统医疗质量安全指标 手术科室医疗质量安全指标 急诊医疗质量安全指标 重症医学科医疗质量安全指标 新生儿病室医疗质量安全指标 麻醉医疗质量安全指标 血透医疗质量安全指标 医院感染管理质量安全指标 医技科室医疗质量安全指标
医院公益性
完成对口支援任务 完成指令性任务
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
临床危急值报告制度及流程，包括重要 的检查（验）结果等报告的范围；
经治或值班医生接获非书面危急值报告 后及时追踪与处置。
住院、转诊、转科服务流程
出院患者健康教育和随访预约管理； 提高患者健康知识水平和出院后医疗、
护理及康复措施的知晓度。
患者的合法权益
患者或其近亲属、授利；
医师履行告知义务；
在诊疗活动中向患者或其近亲属、授权委托人 说明病情和医疗措施。
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、 年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
查对制度，识别患者身份
急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿 室之间流程等关键流程的患者识别措施，健全 转科交接登记制度；（环节）
执行重点患者：产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、 急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、 镇静期间患者的身份识别和交接流程的制度。
住院、转诊、转科服务流程
医务人员遵循住院、转诊、转科流程：
转诊、转科流程明确，实施患者评估，履行知 情同意，做好相关准备，选择适宜时机；
医师患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不 适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者 或近亲属的知情同意；
有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊 疗的连续性。
等级医院评审医务科 应知应会要点
前言
医疗质量的定义 医疗安全的概念 医疗质量安全指标体系
医疗质量的定义
诊断是否及时 诊疗计划是否适宜 治疗是否及时、是否有效 费用是否合理 病人是否满意
医疗安全的概念
病人治疗过程中不发生医疗目的以外的 事件
病人治疗过程中不发生医疗目的以外的 结果
患者的合法权益
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰；
保护患者隐私权的具体措施； 尊重民族习惯和宗教信仰的具体措施； 医师熟悉相关制度，了解不同民族、种
族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯； 医师自觉保护患者隐私，除法律规定外
未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
患者安全
查对制度，识别患者身份； 在特殊情况下医务人员之间有效沟通的
诊疗水平，推广适宜卫生技术。
医疗质量持续改进重点
缩短患者诊疗等候时间 住院天数（降低平均住院日） 执行疾病诊疗指南和技术操作规范 执行《国家基本药物临床应用指南》 开展单病种质量控制和临床路径管理 执行《国家基本药物处方集》
医院服务
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊；
出院复诊患者实行中长期预约； 开展多学科综合门诊；
查对制度，识别患者身份
就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型 农村合作医疗卡编号、身份证号码、病 历号等）；
医师在诊疗活动中，严格执行“查对制 度”，至少同时使用姓名、年龄两项等 项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作；
查对制度，识别患者身份
医师熟悉掌握制度和流程并履行职责：
执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特 殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方 法和核对程序。核对时让患者或其近亲属陈述 患者姓名；
医院公益性
医疗质量持续改进重点：
规范诊疗（疾病诊疗指南、技术操作规范） 临床路径管理 单病种质量控制
医院公益性
根据《中华人民共和国传染病防治法》 和《突发公共卫生事件应急条例》完成 承担传染病的发现、救治、报告、预防 等任务；
保证急诊“绿色通道”畅通； 开展健康教育与健康促进、健康咨询； 开展继续医学教育； 指导和培训下级医院卫生技术人员提高
对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份 标识的方法和核对流程。（对象）
对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无 法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪 同人员陈述患者姓名。（对象）
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
按规定开具完整的医嘱或处方；
紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度与 流程：医师下达的口头医嘱，执行者需 复述确认，双人核查后方可执行；下达 口头医嘱应及时补记；
按照大规模抢救工作流程及时救治伤病 员；
保障绿色通道畅通。
住院、转诊、转科服务流程
执行留观、入院、出院、转科、转院制 度，并有相应的服务流程；
为急诊患者提供合理、便捷的入院流程， 危重患者先抢救并及时办理入院手续；
加强转诊、转科患者的交接，及时传递 患者病历与相关信息，为患者提供连续 医疗服务。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师 应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应向 患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应 有记录，并取得其书面同意。
患者的合法权益
医师掌握告知技巧，采用患者易懂的方 式进行医患沟通；
对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特 殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制 品、贵重药品、耗材等时应履行书面知 情同意手续。
程序、步骤； 手术安全核查制度，防止手术患者、手
术部位及术式发生错误； 执行手卫生规范，落实医院感染控制的
基本要求； 提高用药安全；
患者安全
临床“危急值”报告制度； 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件
发生； 防范与减少患者压疮发生； 妥善处理医疗安全（不良）事件； 患者参与医疗安全。
急诊绿色通道
掌握急诊医学基本理论、基础知识和基 本操作技能，具备独立工作能力；
实行急诊检诊、分诊，落实首诊负责制， 及时救治急危重症患者；
落实急性创伤、急性心肌梗死、急性心 力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭6个重点病种的急诊服务流 程、规范与时限。
急诊绿色通道
严格执行重大突发事件应急医疗救援预 案；