医院等级评审应知应会内容（2012.11.19）1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1)2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1)3、医院评审的目的 (1)4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1)5、医院评审的概念 (2)6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2)7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2)8、医院等级评审的内容 (2)9、评审相关知识 (3)10、本次医院评审工作的两个转变 (3)11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3)12、二级医院、县医院的功能定位 (4)13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5)14、评审采用的5档表达方式 (5)15、标准条款的性质结果 (5)16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6)17、患者安全十大目标 (6)18、什么是“PDCA循环” (6)1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。

1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。

1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。

2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。

新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。

2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。

卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。

3、医院评审的目的。

促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。

通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

4、《医院评审暂行办法》的制定依据。

卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关法律、法规和规章，在总结第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的基础上制订。

省级卫生行政部门可遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。

5、医院评审的概念。

医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织。

评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。

评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。

7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标。

原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。

方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

主题：质量、安全、服务、管理、绩效。

核心：以病人为中心。

评审重点：医疗品质和医疗服务绩效重要指标：医改任务完成情况8、医院等级评审的内容。

评审工作强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价，着力加强医院的功能定位，转变运营机制，提升运行效率，促进健康发展。

医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。

不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

9、评审相关知识。

医院评审周期为4年。

医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料。

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。

医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。

评审结论为“不合格”的医院，给予3～6个月的整改期。

医院于整改期满后申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

10、本次医院评审工作的两个转变。

本次评审工作强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价，着力加强医院的功能定位，转变运营机制，提升运行效率，促进健康发展。

11、《二级综合医院评审标准》主要内容。

标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。

第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。

第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。

第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。

第五章护理管理与质量持续改进。

理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。

第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。

12、二级医院、县医院的功能定位。

《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的功能定位。

二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明《标准（2012年版）》的条款设置分为基本标准、核心条款、可选项目。

基本标准：适用于所有二级综合医院（含县医院）。

核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

14、评审采用的5档表达方式。

A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

）判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

15、标准条款的性质结果。

评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即check，A 即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如下：标准条款的性质结果16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果。

17、患者安全十大目标。

对应《二级综合医院评审标准（2012版）》，即第三章“患者安全”的内容。

附：中国医院协会、卫生部医政司《患者安全目标手册（2008）》患者安全十大目标：①严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

②建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

③严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

④严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。

⑤提高用药安全。

⑥建立临床实验室“危急值”报告制度。

⑦防范与减少患者跌倒事件发生。

⑧防范与减少患者压疮发生。

⑨鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。

⑩鼓励患者参与医疗安全。

18、什么是“PDCA循环”？PDCA循环又叫质量环,最早由美国质量统计控制之父休哈特提出构想，由美国质量管理专家戴明改进成为PDCA模式，所以又称为“戴明环”。

PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。

P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：①P（Plan）--计划。

包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；②D（Do）--执行。

执行就是具体运作，实现计划中的内容；③C（Check）--检查。

就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；④A（Act）--行动（或处理）。

对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现。

PDCA循环之所以称为循环，是因为以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行。

一个循环之后，解决了一些问题，未解决的问题进入下一个PDCA循环，这样阶梯式上升，促进工作的持续改进。

作为一名管理者（职能处室领导、科主任、护士长及质量管理员等）应能掌握PDCA质量管理改进方法，并运用于日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。