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中医病历书写规范


中医诊断:肺胀(痰热郁肺)
西医诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重
2.肺源性心脏病
3.慢性呼吸衰竭
出院诊断:
中医诊断:1.喘病 痰热郁肺
2.悬饮
西医诊断:1.支气管扩张症
2.左侧脓胸
3.左下肺脓肿
正确格式举例
当有2种以上中医疾病诊断 时中医证候诊断只写中医疾
病第一诊断
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出院记录
婚 姻: 已婚 记录时间: 2013-01-02 16:55
职 业: 退休
供 史 者: 患者本人
发病节气: 大雪
正确格式 地址详细 可查, 年龄、是 否退休等 处容易出 现错误
主 诉: 咳嗽、咳痰、气喘10余年,加重伴发热2天。
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最突出的 症状和时 限,一个 以上的主 症按出现 的先后列 出
染、舒张支气管、化痰、平喘等治疗为主。查血常规:
中性细胞比率76.6%;生化:白蛋白29.7g/L,前白蛋白 73mg/L,胆碱酯酶4078U/L,直接胆红素8umol/L,肌酐
107.6umol/L,钠134.5mmol/L,氯94.8mmol/L;C反应
蛋白198.41mg/L;BNP:444.2pg/ml;痰培养见正常菌
度水肿。
阳性体征
2012-08-09,本院,血气分析:PH 7.402、PCO2 60mmHg、PO2 65mmHg、SO2 92%(FiO2 29%)。
有关实验室器械检查结果
复制入院记录入 院时为“一周前”出 院时还记“一周前”
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出院记录
住院经过:
正确格式
予内科一级护理,低盐低脂饮食,中医治以清肺化痰、 降逆平喘;西医予以吸氧、无创呼吸机辅助通气、抗感
脂分析、术前四项、凝血功能、心电图未见明显
异常,B超提示:肝囊肿,胆囊炎,胃镜示:浅
表性胃炎。排除手术禁忌,于2012.12.31在臂丛 麻醉下行切开复位内固定术,术后给予中药活血
化瘀,滑利关节,西医磷霉素、左氧氟沙星消炎,
七叶皂苷钠消肿,泮托啦唑护胃及补液治疗,及
时行手术切口换药,经过积极治疗,患者疼痛症
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入院记录
既往史: 20多年前患“肺结核”,经治疗痊愈; 3年前因“气胸”在市第一人民医院行胸腔镜 治疗。否认“高血压病、糖尿病”病史。否认
过敏药物用红 笔标出,且首 页必须记录
“肝炎﹑伤寒”等传染病史。否认重大外伤、
手术、中毒及输血史。否认药物及食物过
敏史。
个人史: 出生生长于原籍,否认疫区生活史 及放射性毒物粉尘接触史,居住及生活条 件一般。吸烟800支/年。
出院医嘱:
1.出院带药,继续药物巩固治疗。
2.休息叁个月,减少患肢负重,逐渐加强肢体功能锻炼, 防止并发症。
3.出院一周后拆线,定期门诊复查,随诊。
4一年后根据病情,决定是否取出内固定。
5.骨伤科随诊,如有不适,及时到医院就诊。
X线片号: 58984、59431 CT号: -MRI号: -病理检验号: -
入院记录
现病史: 患者近10多年来经常咳嗽、咳 痰、气喘,尤以活动后气喘明显,秋 冬寒冷季节及季节交替时发作频繁, 每次发作时在社区门诊经抗感染、平 喘等治疗后能有所缓解。近3年来患者 活动后气喘症状日益明显。今年6月份 及8月份患者气喘发作时在我院住院治 疗,胸部CT示慢支肺气肿、两肺炎性 改变、两侧胸膜增厚伴钙化,肺功能 示通气功能极重度减损,诊断为“慢性 阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肺心病”, 经治疗好转出院,出院后予以“沙美特 罗替卡松500ug、异丙托溴铵气雾剂” 及家用无创呼吸机维持治疗。
医师职称统一为:住院/主治/ (副)主任医师,
住院医师:XXX 主任医师:XXX
不再书写xx中医中师医病历书写规范
入院记录
姓 名: XXX 出 生 地: 盐城
性 别: 男
常住地址: 盐城市XXX花园X幢XXX室
年 龄: 74 岁 工作单位: 盐城XX集团
民 族: 汉族 入院时间: 2013-01-02 12:40
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首页
易出现问题:
空项——医师签名栏空白处未打横杠划 掉;
电话空缺、联系人空缺或为患者本人, 地址太简单,失去记录联系人及病人地址的 意义和作用;
住院过程有病理而首页未填写;
出入院时间与体温单不符。
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出院记录
中医证型书写不正确 证候诊断应另起一行
出院诊断:
退一个字
状及功能活动改善,复查X提示:左肩锁关节内 固定后改变,对位良好。
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出院记录
正确格式:出院情况、出院医嘱、 中医调护、医师签名
出院情况:治愈 好转 未愈 未治 转院 自动出院 死亡
伤口愈合:口处无明显疼痛, 活动改善,纳食可,二便调,睡眠佳。
门诊以“肺胀”收住入院。刻下:
情况的变 化,以及
胸满气喘,咳嗽频作,咳黄脓痰, 与鉴别诊
身热汗出,伴有心慌,面唇紫绀, 断有关的
纳差乏力。无胸痛,无咯血,无
阳性或阴 性资料
盗汗,无消瘦,无晕厥,睡眠差,现病史不能出
二便正常。
现舌脉
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况, 可在现病史后另起一段予以记录。
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内容包括发 病情况、主 症特点及其 发展变化情 况、伴随症 状、发病后 诊疗经过及 结果、睡眠 和饮食等一 般情况的变 化,以及与 鉴别诊断有 关的阳性或 阴性资料。
入院记录
现病史: 2天前患者受凉后咳嗽、 容易漏写 气喘较前明显加重,咳黄脓痰, 睡眠和饮
伴有发热。今日患者来我院就诊, 食等一般
入院时情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果):
正确格式
患者因“咳嗽、咳痰、气喘10余年,加重伴发热2天”入院,入院时胸
满气喘,咳嗽频作,咳黄脓痰,身热汗出,伴有心慌,面唇紫绀,
纳差乏力。
简要病史和入院时情况
查体:面唇紫绀,桶状胸,双肺呼吸音低,可闻及明显干湿性罗音。
心率124次/分,律尚齐,偶闻早搏,未闻及病理性杂音。双下肢轻
群生长;尿粪常规、血糖、血脂、心肌酶、癌胚抗原、
血凝未见明显异常;心电图:窦性心动过速,房性早搏;
胸部CT示:1.慢支肺气肿、肺大泡伴两肺感染2.两侧胸
膜增厚。
住院期间重要检验、检查
结果
缺少治疗效果描 述
中医治法方药内容
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出院记录
住院经过:
治疗效果描述
入院后完善各项常规检查,血常规、尿常规、粪 常规、肝功能、肾功能、电解质、空腹血糖、血
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