A16
价 格 调 整 报 审 表
工程名称：
编号：A16
致
（监理单位）
根据施工合同条款
条规定，依据
现报上
年月
部分项目价格调整表，请予以审核批准。源自附件：1、价格调整计算表；
2、有关证明文件（复印件）。
承包单位(章)：
项目经理：
日期：
年月日
项目名称
单位
原单价
（元）
调整后单价
（元）
单价差
（元）
本期数量
本期调价总额（元）
进货凭证号
合计
经审核： 同意价格调整总计
元。
重新计算后再报。
不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。
注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
年月日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。