工程名称
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
施工测量报验单
致：（监理单位）
本项目经理部已经完成原地面高程的施工测量工作，完成自检，测量成果符合设计和规范要求，并呈报相应资料。
本次报验内容系第1次报验。
附件：1、原地面高程测量成果表2、控制网平差报告
3、4、
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：日期：
监理核验结果及结论：
1、收到施工单位相应测量资料共页，收到时间：年月日、核验时间：年
月日。
2、施工测量资料经核算：□正确□不正确。
3、核验结果及结论：
□合格，允许进入下一道工序□合格，报第三方测量复核□不合格，调整后重新报验
附件：1、2、
项目监理机构（章）
专业监理工程师日期：
第三方测量核验结果及结论：
1、收到施工、监理单位相应测量资料共页，收到时间：年月日、核验时间：
年月日。
2、施工测量资料经核算：□正确□不正确。
3、核验结果及结论：
□合格，允许进入下一道工序□不合格，调整后重新报验
附件：1、
2、
第三方测量（章）
测量技术负责人：日期：
项目负责人：日期：
注：1、本表适用于除控制测量外的施工测量报验。2、承包单位项目经理部应提前24小时提出本报验单、需第三方测量复核的需提前2天申报，并给予配合。4、本表由承包单位呈报，在作出结论后第三方测量报业主一份、留档一份，监理单位留档一份，承包单位根据归档需要确定自留份数。