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医院获得性肺炎（HAP)的定义
• 住院后48小时发生的肺炎
– 发热 – 白细胞升高 – 脓性分泌物 – 胸片新出现的浸润影
• 发病率：5-10/1000次住院
– 气管插管病人：比例增加20倍
• 病死率：高达70%
– 1/3－1/2由感染直接造成 – 病死率更高：合并菌血症，绿脓或不动杆菌感染
鲍曼不动3
假单胞菌属 2
不动杆菌属 2
乙酸钙不动 2
变形杆菌群 3
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菌数 2126 1868 1449 1066 972 315 299 228 183 180 345
菌名
%
绿脓杆菌
25
肺炎克雷伯菌 16
鲍曼不动杆菌 11
阴沟肠杆菌 10
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HAP的窄谱抗菌素治疗
• 革兰阴性肠杆菌 (不包括绿脓)
– 肠杆菌属. – 大肠杆菌 – 克雷伯菌属. – 变形杆菌属. – 粘质沙雷菌属
• 流感嗜血杆菌
• MSSA
• 肺炎链球菌
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抗菌素:
• 2nd代或无抗绿脓活性的3rd代头孢 菌素
• Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂 • Ertapenem • 左氧氟沙星，莫西沙星* • 克林霉素+氨曲南*
• 有合并症与无合并症的呼吸道感染病原体特点
– 无合并症的呼吸道感染－最常见是革兰氏阳性菌 – 有合并症的呼吸道感染－最常见是革兰氏阴性杆菌 ( 大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌，绿脓杆菌，不动
杆菌属 )
• 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的病原体特点
– 社区获得性肺炎－多为敏感菌，最常见的是肺炎双球菌 – 医院获得性肺炎－多为耐药菌，可有大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌，绿脓杆菌或肠杆菌属
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医疗机构相关肺炎（HCAP)的定义
• 本次感染前90天住院史（>2天） • 住养老院或康复医院 • 本次感染前30天接受静脉抗生素、化疗
或伤口护理的 • 定期到医院接受血液透析治疗的
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HAP的感染途径和危险因素
• HAP病原菌来源：
– 环境：水、空气、医疗器械 – 病人之间、病人与医护人员之间
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医院获得性肺炎（HAP)的临床诊 断
Johanson criteria(Ann Intern Med 1972;77:701-6)
• 必要条件：胸片新出现的浸润影 • 同时满足下列至少一项临床表现：
– 发热 – 白细胞升高 – 脓性分泌物
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常见感染性疾病
北京协和医院呼吸科
曹彬
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呼吸道感染
• 急性与慢性呼吸道感染的病原体特点
– 急性呼吸道感染－病毒，支原体，革兰氏阳性球菌( 链球菌， 肺炎双球菌，葡萄球菌) – 慢性呼吸道感染－支原体，难治性细菌病原体( 绿脓杆菌 )感染加重，常由流感嗜血杆菌或肺炎双
球菌引起
* 青霉素过敏
Am J Crit Care Med 2005; 171: 388-416
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HAP的广谱抗菌素治疗
主要致病菌 加上:
– 绿脓 – 不动杆菌
MRSA
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氨基糖苷或抗绿脓的喹喏酮（环丙沙星或大 剂量左氧氟沙星） Plus:
• 抗绿脓的青霉素
• 头孢哌酮/舒巴坦,头孢他定，头孢吡肟
高3-10倍
• VAP的病死率为24-50%，某些特殊情况下，或 者肺部感染由高危病原菌引起时，病死率可高 达76%
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早发性VAP和迟发性VAP
• 早发性VAP: 在开始机械通气的前4天发病
• 迟发性VAP: 开始机械通气后5天或5天以上发病
• 两组VAP的常见病原菌不同 • 早发性VAP病人的预后较好
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HAP的病原学
– 对于免疫功能基本正常患者：
• 多由细菌感染造成 • 致病菌种类由住院时间、基础疾病、是否使用过抗生素等
多种因素决定 • 经常是多种细菌的混合感染 • 病毒感染/真菌感染少见
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全体标本
呼吸道常见病原菌
菌名
%
绿脓杆菌
21
大肠杆菌
18
肺炎克雷伯菌 14
20
Guidelines for HA医P.学Spepmt in Respir Crit Care Med 2002,23:4579
VAP的定义
• 气管插管或开始机械通气（MV）48小时 以后发生的肺炎
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VAP的流行病学
• 接受机械通气的病人中占8-28% • 气管插管病人接受机械通气，肺炎的危险性升
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引起产科/妇科感染病原体的特点
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败血症患者常分离到的致病菌
• 大肠杆菌 • 绿脓杆菌 • 克雷克雷伯菌 • 金黄色葡萄球菌 • 肠球菌
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首选舒普深的败血症性疾病
• 急性白血病并发的败血症 • 恶性肿瘤并发的败血症 • 肝硬变并发的败血症 • 严重烧伤并发的败血症 • 新生儿发生的败血症
大肠杆菌
5
嗜麦芽胞菌 4
菌数 1486 962 677 576 431 233
陈民钧，医王学辉ppt. 中华医学杂志. 2003,83: 375
8
早期
链球菌 流感杆菌
中期
晚期
MSSA 消化链球菌
MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌
入院天数
13
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不动杆菌
嗜麦芽窄食单胞菌
5
10
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• 感染途径：
– 口咽部定植菌的微量吸入
– 气管插管气囊上方污染分泌物的积聚（VAP)
• 危险因素：
– 病人本身基础疾病
• 各种急慢性疾病、昏迷、营养不良、长期住院
– 感染控制措施不当
• 不洗手、呼吸治疗仪器消毒不严
– 各种干预措施
• 镇静药物、激素和免疫抑制剂、气管插管、复杂大手术、抗生素滥用、
胃管肠内营养
• 氨曲南
• 亚胺培南，美罗培南 • Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂
Plus:
利奈唑胺 or 万古霉素
Am J Crit Care Med 2005; 171: 388-416
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首选舒普深进行治疗的呼吸道感染
• 伴有感染的支气管扩张 • 肺脓肿 • 脓胸 • 呼吸机相关性肺炎 • 慢性支气管炎急性加重