▫ 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）； ▫ 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 ▫ 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
5/7/2016
脑卒中康复
• 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及 其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：
▫ 左侧肢体活动受限六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
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• 现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前 症状。包括：
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• 步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支 撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时 间，10米起立-步行时间； • 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher 征 • 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能 力评定量表；
转身时需监督
需帮助防止重心不 稳或摔倒 需要帮助
需要密切监督或口 头提示 需少量帮助能双足 交替踏＞1次 迈步时需帮助但能 保持15秒
无支撑下双足交替踏台阶（或矮凳）4次
需帮助尝试/防止摔 倒 在迈步或站立时失 去平衡
（示范）一只脚向前迈步。如果不能直接向 前迈步，尽量向前迈远点，前脚的脚跟在后 脚的脚趾前，步长需超过脚长，步宽需约等 于患者的正常步宽 无支撑下单脚站尽可能长时间
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重要性
• 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； • 管理：便于考核、评价。 • 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
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规范化病历
• 粗化：把康复科作为一个专科进行规范；
• 细化：根据不同专业组的特点进行规范； • 神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤 • 骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体） • 老年性/慢性病：涉及多个系统
• 西方失语成套测验（WAB）：
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大 约1小时； ▫ 失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分， 正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。 ▫ 操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之 和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、 结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和， 可了解大脑认知功能的全貌。 ▫ 该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、 传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。
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▫ 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
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• 与本次患病有密切关联的其他疾病情况； 虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾 病情况，都可在现病史后另起一段予以记 录。 • 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可 分段叙述或综合记录。
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• 既往史：记录患者过去的与本病无关联的 重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性 病史。包括：
1.由坐到站 2.独立站立 3.独立坐 4.由站到坐 5.床→椅转移 6.闭眼站立 7.双足并拢站 立 8.站立位上肢前 伸 9.站立位从地上 拾物 10.转身向后看 11.转身一周 12.双足交替踏 13.双足前后站
尽量不用手支撑，站起来
不用支撑站起来，且保 持稳定 能安全独立站立2分钟 能安全无协助的坐2分钟
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• 既往史：
▫ 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性 动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）； ▫ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； ▫ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重 要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
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• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况；
▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化；
需两个人帮助转移/ 监督 需帮助防止摔倒
能安全的闭眼站立10秒 能双足并拢并安全的站1 分钟 能安全的向前伸25cm
监督下闭眼站立10秒
不能闭眼3秒但能安 全的站立 需帮助并拢双足能 保持15秒 监督下能向前伸
监督下双足并拢并安全 站1分钟 能向前伸12cm
能双足并拢但不能保 持30秒 能向前伸5cm
▫ 既往一般健康状况、疾病史、传染病史；
▫ 预防接种史；
▫ 手术史、外伤史、输血史；
▫ 药物过敏史等。
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• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区 居留经历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。 • 婚育史，女性患者的月经史。
• 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家 族史，与本病有关联的阴性家族史。
功能障碍3（血管性认知障碍）
功能障碍4（脑卒中后抑郁状态）
并发症（肩关节脱位；肩手综合征）
• 合并症
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脑外伤康复
• 现病史内需要记录：
▫ 受伤原因及时间，头部着力部位；
▫ 有无头痛、呕吐及意识状态；
▫ 有无抽搐、大小便失禁及五官出血；
项目
评定指令
4分 3分
能用手支撑站起来，且 保持稳定 在监护下能站立2分钟 在监护下能坐2分钟
评分标准
2分 1分 0分
站起来需要中等或 大量帮助 不能独立站立30秒 需支撑才能坐10秒 需要帮助才能坐下 5/7/2016 尝试几次后，能用手 站起来或稳定需要 支撑站起来 少量帮助 能独立站立30秒 能独立坐30秒 尝试几次才能独立 站立30秒 能独立坐10秒
请独立站立2分钟 两手抱胸坐2分钟（背部无支持，脚可踩在地 上、矮凳上） 请坐下
需要很少帮助（手支撑） 就能安全坐下 能安全转移很少用手
需要用手控制才能慢慢 坐下 能安全转移需手支撑
腿的背面需靠着椅子 来控制坐下 口头提示/监督下能转 移 闭眼站立3秒
能独立坐下但下降 过程无控制 需一个人帮助转移
床→椅转移 闭眼站立10秒 无支撑下双足并拢站立
康复科病历书写规范
万荣县人民医院
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病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。 • 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
5/7/2016
实验室及器械检查
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或 片号。
5/7/2016
初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍
次要功能障碍
主要并发症 主要合并症 医师签名：
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康复科各专业病历书写规范
5/7/2016
• 康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学 科病历书写要求； • 但各专业另有重点需要强调。
需帮助并拢双足不 能保持15秒 需外部支撑/向前伸 时失去平衡
抬起上肢成90度，伸开手指尽可能向前（患 者前倾最大值时手指向前伸的距离，避免身 体旋转） 站立位捡起脚前面的拖鞋/物品
能安全容易的捡起拖鞋
监督下能捡起拖鞋
不能捡起拖鞋但距离 物品2-5cm能独立保 持平衡 只能从一边向后看， 但平衡较好 能安全的转身一周但 较缓慢 监督下（不需帮助） 双足交替踏2次 能迈一小步保持30秒 以上
• 肛门、外生殖器。
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体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、 合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名； 构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算； MMSE，MoCA）；
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康复科病历书写基本规范要求
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入院记录
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与 住院病历相同； • 应简明扼要，重点突出。
5/7/2016
• 主诉：
▫ 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障 碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相 关联。
▫ 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
14单腿站立
单腿独立站立＞10秒
单腿独立站立5-10秒
单腿独立站立≥3秒
能抬起脚独立站立 但不能保持3秒
不能尝试/需帮助防 止摔倒
总分
＜40，有摔倒的危险； 0～20，限制轮椅； 21～40，辅助下步行； 41～56，完全独立
5/7/2016
5/7/2016
• 被动关节活动范围（PROM）
• 肌张力（改良Ashworth）
5/7/2016
困难之处
• 临床医学：
• 成熟；
• 分科细，每个系统都有相应的规范要求；
• 康复医学：
• 大科设置，相对专业组； • 涉及面广，全科性质；
• 规范化？
5/7/2016
• 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止， 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故 一般采用临床医学病历的模式书写； • 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。