公司（）
电力线路配合停电措施单（票号：）
1. 措施单负责人：工作班人员（不包括工作负责人）：
共人
2. 工作任务：
3.应采取的配合停电安全措施：
（1）配合停电措施：
配合停电单位配合停电线路名称应断开的开关、拉开的刀闸、取下的熔断器
（2）应采取的接地措施：
配合停电线路名称应装设工作接地线地点及编号
措施单负责人签名：工作负责人签名：
工作票签发人签名：年月日
4.许可开工记录：
许可方式工作许可人措施单负责人许可工作时间配合停电线路
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
5.接地措施执行情况
已拆除接地线
装设和拆除接地线负责人
执行人时间执行人时间
6.工作终结报告记录
报告方式工作许可人措施单负责人完工报告时间配合停电线路
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分7、注意事项：。