慢性阻塞性肺疾病佛山市中医院COPD的定义⏹气流受限为特征的肺部疾病 airflow limitation ⏹气流受限不完全可逆is not fully reversible⏹进行性发展 progressive⏹可以预防和治疗 preventable and treatable⏹肺外各器官的损害significant systemic consequences病理生理全身炎症全身氧化负荷异常↑循环血液中细胞因子↑炎症细胞异常活化骨骼肌功能不良骨骼肌重量逐渐减轻呼吸衰竭肺源性心脏病诊断⏹高危因素⏹临床症状⏹体征⏹肺功能检查高危因素症状⏹慢性咳嗽⏹咳痰⏹气短或呼吸困难⏹喘息和胸闷⏹全身症状肺功能检查⏹气流受限： FEV1/FVC FEV1占预计值%⏹不完全可逆：吸入舒张剂后FEV1/FVC<70%支气管舒张实验阴性➢FEV l／FVC是一项敏感指标轻度气流受限➢FEV l占预计值%是中、重度气流受限的良好指标⏹其它：RV、TLC、RV/TLC 和DLCO影像学检查影像学检查血气分析⏹FEV l＜40％预计值应做血气分析⏹轻、中度低氧血症低氧血症加重高碳酸血症⏹呼吸衰竭的标准：静息状态海平面吸空气 PaO2＜60 mm Hg伴或不伴 PaCO2＞50 mm Hg其他实验室检查：⏹PaO2＜55 mm Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55％诊断为红细胞增多症⏹并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞⏹痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等C O P D的诊断方法病程分期⏹急性加重期（AECOPD）呼吸困难加重、咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性⏹稳定期鉴别诊断⏹支气管哮喘⏹心源性哮喘⏹支气管扩张症⏹肺结核⏹原发性支气管肺癌鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病并发症⏹自发性气胸⏹慢性呼吸衰竭⏹慢性肺源性心脏病●对于急性加重期的COPD患者吸入支气管扩张剂(尤其是吸入2-激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱和全身性(宜选用口服)应用糖皮质激素都是有效的治疗。
●存在气道感染临床表现(如痰量增加，痰的颜色变化以及发热)的加重期COPD患者使用抗生素治疗可能有好处●无创性间歇正压通气(NIPPV)对于急性加重期患者可以改善血气指标和pH值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数●在积极药物和NIPPV治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,呼吸道分泌物过多,出现危及生命的酸碱异常和/或神志改变时宜用有创机械通气治疗.●在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时,应充分考虑到病情好转的可能性,患者自身及家属的意愿以及强化治疗的条件是否允许等.●注意补充营养●注意液体和电解质的平衡●对卧床、RBC增多及脱水,无论有无血栓栓塞性疾病,均应使用肝素治疗●注意积极的痰引流●识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等)稳定期⏹高危因素：脱离⏹舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类⏹祛痰药⏹长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生支气管舒张剂支气管舒张剂受体激动剂β2⏹药理作用机制受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含通过激动气道的β2量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌⏹高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意⏹不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等⏹COPD患者使用可有一过性PaO2下降⏹可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）抗胆碱能药物茶碱类药物药理作用机制⏹减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力⏹抑制炎性介质和细胞因子的释放⏹兴奋呼吸中枢⏹增强膈肌收缩力⏹改善心搏血量，扩张全身和肺血管茶碱类药物的临床应用•口服：氨茶碱茶碱缓释片•每日不超过1.0g⏹较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛⏹较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作⏹茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。
因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml影响茶碱代谢的因素老年人持续发热心功能不全肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物影响茶碱代谢的因素吸烟、饮酒抗惊厥药、利福平等支气管舒张剂的联合应用⏹联合应用：不同药理机制和不同作用时间⏹增加支气管舒张的程度⏹减少药物副作用⏹与各自单用相比，联合应用短效β2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善 ( A类证据）糖皮质激素⏹总体评价☐糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要☐糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者口服糖皮质激素⏹对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据）☐疗效尚无定论☐副作用多（尤其是激素性肌病）⏹对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素⏹有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。
在目前所有的临床研究中都选用的是中-大剂量吸入激素联合吸入糖皮质激素＋β2激动剂⏹联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好（A类证据）⏹目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型激素与2受体激动剂之间的相互作用其它药物治疗⏹疫苗⏹祛痰药（粘液溶解剂）⏹抗氧化剂⏹免疫调节剂⏹镇咳药⏹抗生素⏹中药疫苗⏹流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率（A类证据）。
可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）⏹推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。
这对老年COPD患者更有效祛痰药（粘液溶解剂）⏹常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸⏹研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切⏹在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D类证据）抗氧化剂⏹COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化⏹研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）免疫调节剂⏹免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用⏹但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用镇咳药⏹对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事⏹咳嗽具有明显的保护性作用⏹因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药（D类证据）抗生素⏹研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果⏹基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）非药物治疗⏹康复治疗⏹氧疗⏹通气支持⏹外科治疗康复治疗⏹各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周☐改善活动耐量（A类证据）☐减轻呼吸困难程度（A类证据）☐提高生活质量（A类证据）☐降低住院率及缩短住院时间（A类证据）☐减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据）☐提高生存率（B类证据）康复治疗的内容氧疗⏹COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。
并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处⏹一般经鼻导管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d通气支持⏹目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据⏹对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果通气支持⏹对于明显CO2潴留（PaCO2≥52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大⏹而对于CO2潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显外科治疗中医药治疗⏹中医药治疗对COPD有着较好的临床疗效，COPD属于中医学中的“肺胀”。
其病理性质多属标实本虚。
标实为痰浊、水饮、瘀血和气滞，痰有寒化与热化之分;本虚为肺、脾、肾气虚，晚期则气虚及阳，或阴阳两虚。
治疗原则⏹根据标本虚实，分别选用祛邪扶正是本病的治疗原则。
一般感邪时偏于邪实，侧重祛邪为主，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺(辛温、辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水(通阳、淡渗)，活血化瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。
平时偏于正虚，侧重以扶正为主，根据脏腑阴阳的不同，分别以补养心肺，益肾健脾，或气阴兼调，或阴阳兼顾。
分证论治⏹风寒内饮⏹治法：温肺散寒，降逆涤痰⏹方药：小青龙汤。
⏹痰热郁肺⏹治法：清肺泄热，降逆平喘⏹方药：越婢加半夏汤。
分证论治⏹痰瘀阻肺⏹治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘⏹方药：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。
⏹痰蒙神窍⏹治法：涤痰开窍⏹方药：涤痰汤合安宫牛黄丸或至宝丹。
分证论治⏹肺肾气虚⏹治法：补肺纳肾，降气平喘⏹方药：补虚汤合参蛤散。
⏹阳虚水泛⏹治法：温阳化饮利水。
⏹方药：真武汤合五苓散。
天灸治疗⏹天灸疗法是中医传统的外治疗法，是借助药物对穴位的刺激，以激发经络、调整气血而防治疾病的一种方法。
通过将特殊调配的药物贴敷于特定的穴位，可使药物持续刺激穴位，通经入络，达到温经散寒，疏通经络，活血通脉，调节脏腑功能的效果，既可改善临床症状，又可提高机体免疫力。
坚持天灸治疗可较好的提高COPD疗效。
总结⏹COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。
⏹支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施（A类证据）。
短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。
总结⏹规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂，不仅更方便，而且效果更好（A类证据）⏹长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV1<50%预计值并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）⏹由于诸多副作用，应该避免长期全身应用糖皮质激素（A类证据）⏹ COPD 患者使用流感疫苗可降低严重事件的发生（A类证据）总结⏹所有的COPD患者均可以从肺康复治疗计划中获益，包括改善活动耐量，减轻呼吸困难和疲劳症状等（A类证据）⏹对于慢性呼吸衰竭患者，长期氧疗（>15小时/天）可提高生存率（A类证据）⏹中医辨证论治及天灸治疗可较好的提高临床疗效。