2、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性；检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。
检测委托协议书
协议编号：账户编号：委托日期：年月日
委托单位
地址(电话)
建设单位
联系人
电话
监理单位
联系人
电话
施工单位
联系人
电话
工程名称
工程地址
检测类型
□见证检测、□抽样检测、□比对检测
质量监督号
委托检测项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品来源
□取样、□委托送样
是否质监
□是、□否
保密要求
□有、□无
委托方提供资料
备注
第二栏由检测方填写
对样品数量、可检状态的确认
□符合要求、□不符合说明：
对检测能力、资源的确认
□符合要求、□说明：
第三栏
检测方授权人签字：
说明：1、对检测样品有特殊要求请附加说明。
检测项目：回填土压实系数检测
设计压实系数：≥0.94
检测项目：含水率﹑干密度﹑压实系数﹑击实
材料：素土
取样标高：-0.25米
检测依据：GB/T50123-1999
取样点数：3个
样品部位：室内回填土A：1-2/A-B轴B：5-6/C-D轴C：10-12/D-E轴
（红色字体需根据工地情况而改动此行不打印）