XX医院精神障碍报告与管理制度
为了更好地开展我院精神障碍患者信息报告工作，根据《深圳市精神障碍患者信息报告管理办法》，特制定《XX 医院精神障碍报告与管理制度》。

现予印发，请遵照执行。

第一条本制度适用于本院精神障碍患者信息的报告和管理。

第二条精神障碍患者信息报告病种包括：
（一）癫痫所致精神障碍；
（二）精神分裂症；
（三）偏执性精神障碍；
（四）分裂情感性精神病；
（五）双相障碍；
（六）精神发育迟滞；
（七）市级以上卫生行政部门规定的其他精神障碍病种。

第三条精神障碍患者诊断应由心理卫生医疗机构或者其他医疗机构精神科执业医师在医疗场所作出。

第四条我院暂无相应执业资质的医生，各临床医生只能作出“精神行为异常查因”诊断。

第五条精神行为异常查因排除酒精、药物等原因后，定为发现疑似精神障碍患者，各临床医生应根据患者具体情况建议其到xxxx （咨询电话：xxxxxx ；地址：xxxxx ）确诊或请精神科执业医生会诊。

第六条门诊接诊或住院主管医师为精神障碍患者信息的责任报告人。

第七条需请精神科医生会诊的，需同时报告医务科和防保科，由医务科负责联系会诊事宜，防保科负责跟踪会诊落实情况和会诊结果。

第八条确诊为：癫痫所致精神障碍、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、双相障碍、精神发育迟滞的，精神障碍患者信息责任报告人应完整、全面填写《深圳市精神障碍患者信息报告卡》，报卡时填写确诊医院名称和医生，并应在3 日内发送给防保科，防保科工作人员在收到《深圳市精神障碍患者信息报告卡》后3 日内通过精神障碍患者信息管理系统进行网络直报；
第九条防保科应当定期对本院精神障碍发病报告工作进行自查。

第十条任何单位和个人不得擅自发布精神障碍公共信息。

第十一条各科室和信息责任报告人应做好精神障碍患者信息数据安全保密工作，保护患者隐私。

第十二条未经法定程序批准，任何单位和个人不得泄露精神障碍患者信息、防保科工作人员不得泄露精神障碍患者信息管理系统的帐号和密码。

第十三条公安、司法等机关因办理案件，需要查阅或者使用精神障碍患者相关信息材料的，应当出具采集证据的证明及执行公务人员的工作证件。

2015
年4月8日
深圳市精神障碍患者信息报告卡
卡片编号:
门诊号: 住院号：医保卡号：
患者姓名：性别：□男□女出生日期：□口□□年□□月□□日民族：□汉族□其他（族）婚姻状况：□已婚□未婚□丧偶□离婚身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现住地址：省市区（县）
街道
（镇）社区
户籍地址：省市区（县）
街道
（镇）社区（村）
文化程度：□文盲□半文盲□小学□初中□咼中、中专
□大专□大学□硕士及以上□不详
职业：□技术人员□国家机关企事业负责人□办事员□商业人员□农林牧渔劳动者□服务人员□工人□公务员□军人□公司职员□教师□学生
□待业□离退休□家务□丧失劳动力□其他
监护人/联系人姓名：与患者关系：家庭电话：手机：
□1级（口头威胁，喊叫，但没有打砸行为）
□2级（打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说制止）
□3级（明显打砸行为，不分场合，针对财物。

不能接受劝说而停止）
□4级（持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止）
□5级（持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。

无论
转诊通知单（医疗机构）
姓名： ________ 性别：□男 □女 年龄： ____________ 联系电话： __________________ 身份证号： ___________________________ 家庭住址： _________________________________ 患者病情：
转诊至：XXXX 心理卫生中心 ____________ 转诊医生：
转诊时间： _______ 年_月_日_时_分
转诊通知单（医疗机构）
姓名： ________ 性别：□男 □女 年龄： ____________ 联系电话： __________________
身份证号: ____________________________ 家庭住址： _________________________________ 付费类型：□自费 □综合医疗保险 □职工医疗保险 □劳务工医疗保险 □其他 患者病情：
处理意见：鉴于患者目前病情，不适宜在 _________________________ 社区健康服务中心治 疗，建议转往:XXXX 心理卫生中心处 进一步诊治。

医师签名：
医疗机构（盖章）： 中心联系电话：
_____ 年—月—日—时—分
公交路线:
第一联转诊机构存根
第
二联患者交慢病院存根
患者（家属）签名:。