1.2 我国医疗保险制度概况
• 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
“3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型 农村合作医疗保险 “1”指城镇和农村医疗救助系统
医疗保险类型 参保对象 城镇职工 个体工商户和自由 职业者 城镇未就业人员（ 含在校学生) 农村户籍人口 城乡低保家庭、五 保户和其他经济困 难家庭成员 资金来源 个人+ 用人单位 2.37亿 全部由个人支付 个人+各级政府 补贴 个人+各级政府 补贴 各级政府财政+ 慈善捐赠 1.94亿 8.36 亿 96% 97% 覆盖比例（或人数 ）2010年 覆盖率
2.2 开展城镇职工医保管理部门
劳动保障 部、卫生 部及相关 部门 国家药监 局
制定基本医疗服务范围、标 准和医药费用结算办法， 制定国家基本医疗保险药品 目录、诊疗项目、医疗服务 设施标准及相应管理办法 制定定点医疗机构和定点药 制定定点药店购药药事事故 店的资格审定办法 处理办法 由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。 由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
城镇职工基本 医疗保险 城镇居民基本 医疗保险 新型农村合作 医疗保险 城乡医疗救助 制度
--
1.2 我国医疗保险制度概况
2009年各类医保参保人数所 占比重
1% 17% 城职工 城居民 14% 农合 医疗救助 参保人数（亿） 6% 10 8 6 4
2005-2009年三种医保参保人 数
新农合
城居保
城职工 2005 2006 2007 年份 2008 2009
2
0
62%
其他
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
目录
第二部分 城镇职工基本医疗保险
2.1. 背景介绍 2.2. 基本原则
2.3. 参保对象
2.4. 基金筹资和管理 2.5. 参保职工医保待遇 2.6. 医疗服务管理
6
2.1 背景介绍
城镇职工基本医疗保险
目录
第一部分 医疗保险基本理论和我国医疗保险发展 历史
1. 医疗保险基本理论 2. 我国医疗保险制度概况
2
1.1医疗保险基本理论
• 几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿 范围 • 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起 付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报 销 共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例 最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度 补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销 的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围
11
中央政府主要负责制定
城镇职工医保的基本原 则、标准相关法规 地方政府根据中央发布 的相关文件，制定实施 的具体细则，以及监督 执行
省市劳动 保障部门
社会保险 经办机构
参考文件： 《国务院 关于建立城镇职工基本
2.3 参保对象
• 城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企 业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团 体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 • 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否 参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定
管理的改革试点 1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险
制度的决定》
全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度
2.2 开展城镇职工医保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产
力发展水平相适应
2、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负 实行城镇职工 医保的基本原 则
• 1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度
劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部
由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗 补助待遇
பைடு நூலகம் 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的
员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政
• 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费
9
2.2. 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较
城市 单位缴费比例 三级医疗机 三级医疗机 构住院报销 构住院报销 起付线（元） 比例
上海
合肥 徐州 南昌
12%
8% 7% 6%
850-950
600 900 850-950
85%-92
80-90% 80-91%
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医 动能力者由财政支 疗补助 付
全额报销
离休干部、老红军 不用交
2.4.1资金筹集办法
• 以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位， • 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位 员工工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退 休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加 • 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐” 指个人账户 职工缴纳工资 单位缴纳职工 医保资金来源 2%
3、基本医疗城镇所有用人单位及其职工都要参加基
医疗保险，实行属地管理
4、保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确 定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的 资金较多，医保报销的比例相对比较高。 实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
企业的负担过重 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需 要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进 行医保改革试点
1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定》
2.3 参保对象（续）
各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况 对象 缴费 待遇 （以上海为例）：
企业员工 个人+单位 基本医保按规定报 销 基本医保按规定报 销 基本医保按规定报 销 自由职业者和个体 个人 经济组织 退休职工 不用缴费
公费医疗 公务员、事业单位 不用缴费或 在编员工 个人+单位+财政补 或基本医保+公务 助 员医保补助