研究临床应用技术最优化摘要:从诊疗中的认识论和辩证法的角度 , 通过实际案例分析医生及患者对选择适宜技术实现诊疗最优化的消极和积极的影响;阐述了患者自身的经济状况在很大程度上影响着适宜技术的应用;患者的心理因素和家人的态度在一定程度上也影响着适宜技术的应用及实现诊疗最优化。
医生要提高自己的综合素质 , 患者要充分发挥自己的主观能动性 ,消除消极的影响 ,增强积极的影响 ,共同促进适宜技术的临床应用及实现诊疗最优化。
The Effect Factors from Patient in Cl inical Appl ication of Suitbale Technologies and Optimization of Diagnosis and Treatment GAO Yue2x ue. Medical Image Center , Beijing Universi ty S hou Gang Hospi tal , Beijing 100041 , ChinaAbstract :From the angle of epistemology and dialectics , through realistic cases , analysing the negative andpositive effect f romdoctor and patient in selecting suitable technologies and performing optimization of t reatment ;elaborating economicsituation of pa2tient greatly influence the using of suitable technologies ;to a greater or lesser extent , the psychological factorsf patient and at ti2tude of relatives , keep the performing of suitable technologies and optimization of t reatment affecting. Doctorsust to improvetheir prehensive qualities , ext remely bring the initiative into full play , to exterminate the negative effectand increase positiveeffect , they make joint efforts to promote the clinical application of suitable technologies and perform optimizationof t reatment .suitable technology ,clinical application ,effect factor ,epistemology Key Words :suitable technologies ,clinicalapplication ,affecting factor ,epistemology1 运用适宜技术 ,提供最优化服务是广大患者所热切期求的在我国 ,一方面 ,医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。
目前在城镇地区 ,医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有 1 亿人左右 ,不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区 ,则只有全部人口的 10 %左右。
另外 ,无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。
改革开放后 ,农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。
城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性 ,但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡 ,也只有确保缴费才能享受相关待遇。
对于绝大部分社会成员来说 ,医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度 ,基本上取决于个人和家庭的经济力量[ 1 ]。
另一方面随着社会经济的发展和人民生活水平的不断提高 ,卫生保健的社会需求日益增加 ,无疑 ,医学诊疗技术的发展为满足不断增长的保健需求 ,提供了保障。
但是现代医学诊疗技术无节制地应用特别是一些高新技术和药品往往需要支付高额费用 ,又给个人、家庭、社会带来了沉重的经济负担。
广大患者抱怨医疗费用偏高的现象成为社会瞩目、众说纷纭的热点问题 ,应用适宜技术取得诊疗的最优化 ,应该成为各级政府 ,各类医院 ,医生都期望的理想的选择 ,也正是广大患者所热切期求的。
我国现阶段把“基本医疗需求”作为医疗保健水平的目标。
所谓基本医疗是指人们在患病时 ,能得到目前所提供给他的 ,能支付得起的 ,适宜的医疗技术。
因此 ,近年来 ,各级政府或卫生行政部门 ,在制定区域卫生发展规划时 ,几乎都把“推广适宜技术”作为重要的医疗保障目标写入其中;中国医师协会也决定组织实施“临床适宜推广项目“系统服务规划” [ 1 ]。
2 适宜技术与诊疗最优化2. 1 适宜技术①北京大学首钢医院影像中心床诊疗水平 ,保障临床诊疗技术质量 ,适宜医疗机构临床应用的先进、成熟、安全、有效、经济的技术(产品) 。
其具备以下特点: (1)具有国际、国内先进水平 ,该项技术在国际国内临床应用有显着的治疗、预防、康复作用和协同作用; (2)具备本专业先进水平 ,该项技术产品临床应用资料证明与国内同类技术比较 ,其临床效果、技术性能、产品性能、产品质量、产品的经济学特性等综合技术指标被确认为有较大的临床应用价值; (3)具备本专业同类水平 ,质量可靠 ,操作简便 ,临床应用性强 ,有明显的性能价格比优势 ,特别适宜基层医疗单位的职业医师操作(中国医师学会、《临床适宜推广项目》系统服务计划实施细则。
20XX. 10) 。
综上所述 ,我们可以看出 ,适宜技术许多情况下可以是常规技术或高新技术 ,而常规技术一般就是适宜技术[ 2 - 3 ]。
2. 2 诊疗的最优化诊疗的最优化就是在一定人力、物力、财力资源条件下 , 使诊疗效果达到最好 ,并使耗费的人力、物力和财力达到最小的系统科学方法[ 3 ]。
在我国医学伦理学界 ,对最优化准则有狭义与广义两种理解和界定。
狭义最优化准则把视野严格界定在生物医学模式之内 ,认为其要求有四条: (1)尽最大努力争取最佳疗效 ,即医师体现出最高的综合素质 ,选择和实施被临床实践证明为最佳诊治手段并达到当时当地医学实际发展的最高水平; (2)尽最大努力确保诊疗安全无害 ,即以科学的损伤观为指导 ,千方百计杜绝责任性伤害 ,防范意外伤害 ,控制必然性伤害; (3)尽最大努力减轻病人身心痛苦 ,即对一般病人应在确保诊断、同样疗效的前提下精心选择、运用痛苦最轻的诊治手段 ,而对晚期癌症等特殊病人 ,减轻或消除病痛往往要放在第一位加以考虑; (4)尽最大努力降低诊疗费用 ,即在确保诊治需要和效果的前提下 ,选择资源消耗少、病人经济负担轻的诊治手段 ,做到“少花钱看好病”。
广义最优化准则的视野则确定在生物 - 心理 - 社会医学模式之内 ,认为其要求主要有三条: (1)整体优化; (2)求最大善果; (3)求最小恶果。
由于适宜技术原则上包含了全部的常规技术和若干高新技术 ,因此适宜技术在临床应用中就具有了基础性、有效性和广泛性的特点 ,所以临床适宜技术的应用就可以对绝大多数的疾病作出合理的诊疗 ,从而实现诊疗的最优化。
3 医生和患者两方面的影响临床诊断和治疗(简称诊疗)作为认识和实践的活动 ,也包括一般认识和实践的三要素:认识和实践者———主体;认识和实践的对象———客体;认识和实践的手段———中介。
主体是医护人员(主要是医生) ,客体是患者及所患的疾病 ,中介是各种体格检查工具和辅助检查用的仪器设备和技术[4 ]。
那么作为主体的医生要将适宜的技术(中介)应用于作为客体的患者及所患疾病而取得诊疗的最优化 ,应该成为医生和患者都期望的理想选择。
3. 1 主体———医生方面3. 1. 1 医生对中介———诊疗技术的成熟程度与自己的掌握程度、运用该技术可能给患者带来的副作用等方面的认识是适宜技术选择的基础。
对客体———患者病情及所患疾病病程、疾病给患者带来的近、远期影响的认识 ,是适宜技术选择的关键。
医生要具备丰富的专业知识 ,准确把握疾病的发病机理和病理生理学过程。
某男性 ,40 多岁 ,既往体健 ,因追尾事故前胸部外伤到胸外科就诊 ,自述胸痛 ,活动自如。
经胸外科医生查体 ,仅见胸前软组织挫伤 ,未见明显其他阳性体征。
为了给病人省钱 ,未作其他检查 ,嘱病人回家后有不适再来就诊。
次日该患者因胸痛仍到胸外科就诊 ,体征如前 ,医生开出胸部 X线检查申请单 ,拟作胸部摄片检查 ,病患于去检查途中倒地猝死。
后经尸体解剖死因为急性心肌梗死。
尽管胸外科医生诊疗过程均按照胸外科操作常规进行 ,并无过错。
但如果医生的思维再开阔一些 ,知识再丰富一些 ,不仅局限于本科疾病 ,而考虑到心脏疾患已有年轻化趋势 ,掌握胸外伤后可诱发心脏疾病等知识 ,给患者作心电图检查 ,就有可能挽回一条年轻的生命。
3. 1. 2 医生在临床运用技术的同时 ,也考虑到运用该技术可能给医生自身带来的影响。
(1) 在临床工作中经常听到病人抱怨 ,做了 X线检查发现有事又要作 CT 检查 ,让我们花双份钱。
医生在严格遵守选择适宜技术的同时 ,经常遭到病患的不理解、抱怨甚至是漫骂 ,这给医生选择应用适宜技术时造成了相当大的心理压力 ,考虑到医生自身及医院的名誉 ,一些医生听从病人的要求 ,想做什么就做什么 ,造成医疗资源的浪费 ,是临床工作中屡见不鲜的事; (2)医务人员担负着繁重的医、教、研任务 ,面临着许多医疗风险 ,加之社会竞争日益激烈 ,工作节奏加快 ,医患关系日渐复杂 ,尤其是医疗纠纷、医疗事故常常困扰着医务人员 ,致使医务人员身心疲惫 ,压力重重[ 5 ]。
随着医疗卫生事业改革不断深入 ,医务人员已经意识到自己养活自己的存在事实 ,迫于来自医院和自身利益等诸多方面的压力 ,不免在不情愿的情况下提供一些过度的服务 ,从而出现一些不必要的或重复的检查 ,影响了适宜技术的应用。
3. 1. 3 疾病本身复杂多变 ,医师诊治行为以及医患交往随时受到复杂多变的诸多因素的影响 ,另外 ,最优化目标及实现又是变化的、动态的[ 6 ]。
但作为医生首要的还是要提高自己的综合素质 ,即具备高超医术和高尚医德。
3. 2 客体———患者方面3. 2. 1 从认识论角度我们要充分考虑到作为认识和实践的对象———患者的主体性要知道 ,患者作为疾病的载体 ,也是临床认识的客体 ,这一客体与其他自然科学所研究的对象不同之处在于 ,他是人而不是物 ,即他具有和主体(医生)一样的主观能动性。