法定代表人签字：
(单位公章)
主要负责人签字：年月日
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
身份证号
身份证号
职务职称
职务职称
学历电话
学历电话
建筑
面积㎡
建筑面积中
业务用房面积㎡
牙科诊椅数张
诊室㎡；治疗室㎡；处置室㎡；观察室㎡
核准科目
科室设置
申报单位保证书
本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
医疗机构诊所校验申请书
申请医疗机构名称（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
表1
医疗机构校验申请书
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□