沂源县村卫生室校验申请表
一、
基本情况
名称村卫生室地址联系电话：
法人代表身份证号码：负责人身份证号码
诊疗科目所有制形式服务对象资金总计
服务方式有效期自年月日至年月日
二、
基本设施
房屋产权：，业务用房使用面积m2，分室，为诊疗室、治疗室、观察室、药房、健教室、值班室和，宣传栏个，诊断床张、观察床张、办公桌张、办公椅张、听诊器个、血压计个、体温计根、压舌板个、身高体重器台、出诊箱个、污物桶个、紫外线灯盏、高压灭菌锅个、药橱顶、其它：
看病（有、无）登记、病历（有、无），用药（有、无）处方，收费（有、无）发票，转诊（有、无）记录。
六、上年度卫生监管及行政处罚情况：
七、上年度医疗事故、民事赔（补）偿及其他违规情况：
八、机构平面图和四邻标志
北
九、存在主要问题：
申请单位意见：
负责人： 公章
年 月 日
卫生院现场审查意见：
审查人：公章
年 月 日
三、
人员情况
姓名
性别
年龄
学历
执业证书
证书编号
备注
四、
医疗废物
1.集中送卫生院□2.卫生院统一回收□3.自行焚烧□4.自行深埋□
五、
Байду номын сангаас规范
管理
工作人员岗位职责、门诊及出（巡）诊工作制度、传染病管理制度、治疗室工作制度、消毒隔离制度、观察室工作制度、慢病防治工作制度、健康教育工作制度、药房工作制度、基本公共卫生免费服务项目公示、重大妇幼免费服务项目公示。
卫生局意见：
审核人： 年 月 日
批准人： 年 月 日
注：表中一、三、四、六、七、八由村卫生室负责人填写，表中二、五、九由卫生局或卫生院现场审查人员填写。