□是□否________万元
变更预估金额
□增□减________万元
设计变更
原因
□原设计存在错误□原设计存在缺陷□原设计深度或精度不够
□优化原设计□技术标准、规范发生变化□地质、气象等灾害
□地方政府或有关部门要求□施工工艺改变□工期调整
□其它：________________________________________
原设计概况
设计变更主要内容
项目法人对变更申请的
调查核实及合理性论证情况简述
附件目录
1)变更工程量增、减数量计算表。2）工程部位图片说明。3）单价分析表（合同外工程）。
项目法人
申请意见
（加盖公章）
负责人（签名）：______________ _______年___月___日
现场监理或驻地监理意见
现场监理或驻地监理（签名）：______________ _______年___月___日
公路工程变更申请表
编号：______________
申 请 人：
（盖章）
建设项目：
变更项目：
变更性质：
□抢险工程 □非抢险工程
申请日期：
公路工程变更申请表
编号：____________
项目名称
变更提出日期
工程变更名称
变更提出人
监理单位
原设计单位
施工单位
质量监督单位
变更性质
□抢险工程□非抢险工程
是否发生报损
监理单位
意见
（加盖公章）
负责人（签名）：______________ _______年___月___日
现场业主代表意见
现场业主代表（签名）：______________ _______年___月___日
业主
受理意见
（加盖公章）
负责人（签名）：______________ _______年___月___日