一结算
医疗保险基金 的支付方式
城镇职工医疗报销比例
城镇职工基本医疗保险门（急）诊报销比例
项目
一级医院 二级医院 三级医院
起付标准
满 60 岁不满 70 岁 700 元 满 70 岁 650 元
建国前参加革命老工人 600 元
其他人员 800 元
报销比例
在 退休 职
老工 人
75%
65%
95%
55%
退休劳 模
01
按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住 院待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇、 居民生育补助待遇、意外伤害保险待遇
03
此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息 化体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。
医疗保险管理服务项目划分归纳
药品 目录
三目
诊疗
服务
目录
目录
定点医 两定 定点零
疗机构
售药店
75%
75%
大额医疗费救助以上部分
补助比例
95%
95%
100%
城乡居民基本医疗保险报销比例
城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
人员类别
起付线
学生 筹资 120 元（个人缴费 50 元） 600 儿童
筹资 1000 元（个人缴费 600 元） 600 成 年 筹资 700 元（个人缴费 300 元） 600 人
筹资 470 元（个人缴费 70 元） 600
封顶线
支付比例 一级医院 二、三级医院
3000
50%
3000
50%
3000
50%
3000
50%
不享受
医疗保险联网结算业务
02
医疗保险联网结算业务
第一步：挂号
第二步：就医
第三步：结算
参保患者门（急）诊就医时，应携带社会 保障卡在门（急）诊联网结算挂号处挂号。 挂号时，医疗机构首先核实参保患者社会 保障卡，确认身份后在刷卡机上划社会保 障卡，输入密码并确认。
补充处
输入替换内容输入替换内容
特别提示
02
参保患者在联网医药机构就医或购药， 刷卡交费，计算机软件系统自动计算 出自费项目、个人账户支付部分和统 筹基金支付部分。对于个人账户余额 不足部分或自费部分，由个人以现金 形式予以补足。
04
凡在联网医院以联网结算方式结算的 医疗费用收据，即收据上打印有“门 诊联网已结算”和“医保支付和现金 支付”字样的，表示已经完成报销手 续，请不要到社保分中心再次申报。
最高支付 限额
95%
5500 元 （老工人 1 万元）
公务员医疗补助待遇及内容
公务员医疗补助待遇及内容
门（急）诊医疗费用 统筹基金个人负担比例部分
起付线 封顶线 补助比例 补助比例
在职
80% 80%
退休
医疗照顾
800 元 10000 元
90%
95%
90%
95%
大额医疗费救助个人负担部分
补助比例
75%
医疗保险类型
城职
天津城镇职工基本医疗保险，简称城职
城乡或城居
城乡居民医疗保险，简称城乡或城居。
医疗保险主要制度
02
按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基本 医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务项目 目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零售 药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方 式。
医疗保险基本知识培训
目录
Contents
01 什么是医疗保险 02 医疗保险联网结算业务 03 医保退费相关介绍 04 门诊特殊病种介绍
什么是医疗保险
01
医疗保险定义
医疗保险作用
给百姓因疾病带来的医疗费用给 予补偿。
分类
社会医疗保险和商业医疗
社会医疗保险是为补偿因疾病风险 造成的经济损失而建立的一种社会 保险制度。 由参保单位和参保人员缴纳建立 医疗保险基金，当参保人员患病 就诊发生医疗费用时，由医疗保 险机构给予一定经济补偿。
参保患者持挂号票到指定的诊室就诊， 接诊医生会依据挂号票上的序号通过 医院内部网开具处方和特殊检查的申 请，并将处方和特殊检查的申请从网 上传递至收费处。
就医后，参保患者持挂号票在交费处 划卡交费，计算机自动计算出参保患 者该次消费的费用结算情况（自动按 相应支付比例给予报销），参保患者 交付个人负担部分后，即完成与医院 的门诊结算。医院打印《项目明细单》 和门诊收据交参保患者。
02
01
03
输入标题文本
3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未完成的 对账信息，提示xx医院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx （数据串）”的情况。
输入标题文本
如遇此类提示请参保人员要求所提 示的所在医院立刻进行对账处理后 即可恢复联网结算。
内容补充处
输入替换内容输入替换内容
社会保障卡联网就医常见问题解决方法
01
个人负担范围包括：门（急）诊大额 补助和门诊特殊病的起付标准、自负 比例部分、增付部分、最高支付限额 以上应由个人负担部分以及自费项目 等费用。
03
每位参保人员都有唯一的医疗保险支 付台帐，在各联网医院每次就医结算 的情况和在各社保分中心结算的情况 都会记入此个人台帐，不会出现重复 收取起付标准情况。
补充处
输入替换内容输入替换内容
社会保障卡联网就医常见问题解决方法
1、刷卡就医过程中信息系统提示“该卡无 效”的情况。
此类原因多数为卡片自身有问题，卡片与数 卡器接触不良，少数为卡片被注销或者全市 信息系统中无本人的登记信息。
如遇此类提示请参保人员重复刷卡几次即可 成功，如果始终联网不成功，可到本人户籍 所属街道办事处或外地人员到开发区劳动人 事局（开发区档案馆七楼）进行咨询和补卡。
4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期间不能门诊挂 号” 的情况。 此类原因多数为参保人员出院手续尚未办理完毕，即进 行门诊联网结算。
如遇此类提示请参保人员要求所住定点联网医院立刻办 理出院结算手续，办理完毕后即可在门诊进行联网结算。
社会保障卡联网就医常见问题解决方法
输入标题文本
5、刷卡就医过程中信息系统提 示“调用中心交易失败” 的情 况。
15%
85%
45%
输入标题文本
此类原因多数为此定点联网医 院中心网络存在故障。
输入标题文本
如遇此类提示请参保人员要求该定点联网医院检查该院信息 服务器是否发生问题。
社会保障卡联网就医常见问题解决方法
2、刷卡就医过程中信息系统提示 “2011年X月未缴费，请用现金结算” 的情况。
此类原因多数为参保人员所在单位 或者个人当月未缴费，所以不能使 用社会保障卡进行有效联网结算。
如遇此类提示请参保人员立刻联系 所在单位查询缴费情况。
社会保障卡联网就医常见问题解决方法