收费项目编码收费项目名称项目内涵除外内容收费项计价单二类医院苏北说明变更类别变更内文件依据执行范围31055．口腔颌面一次性无痛麻醉手柄、一次器械盒、口腔特殊用药口腔治疗用麻醉按局部浸润城市公立医院310501口腔综合检查310501001全口牙病系统检查与治疗设计畸形诊断设计、种植治疗设计甲次12苏价医【2015】234号城市公立医院310501001-a牙周专业检查甲次6苏价医【2015】234号城市公立医院310501001-b 全口牙病系统检查与治疗设计含咬合检查、菌斑检查丙例120指使用牙周电子诊断系统苏价医【2015】234号城市公立医院310501002咬合检查不含咀嚼肌肌电图检查甲次 2.4苏价医【2015】234号城市公立医院310501003颌力测量检查甲次12苏价医【2015】234号城市公立医院310501004咀嚼功能检查甲次6苏价医【2015】234号城市公立医院310501005下颌运动检查包括髁状突运动轨迹描记甲次 3.6苏价医【2015】234号城市公立医院310501006唾液流量测定包括全唾液流量及单个腺体流量测定甲次6苏价医【2015】234号城市公立医院310501007口腔模型制备含口腔印模制取、石膏模型灌制、普通藻酸盐印摸材、普通石膏硅橡胶、琼脂材料，进口石膏材料丙单颌24苏价医【2015】234号城市公立医院310501008记存模型制备含印模制取、模型灌制、修正及取蜡型硅橡胶、琼脂材料，进口石膏材料丙单颌3.6苏价医【2015】234号城市公立医院310501009面部模型制备含印模制取、石膏模型灌制及修正硅橡胶、琼脂材料，进口石膏、进口蜡模材料，丙次12苏价医【2015】234号城市公立医院310501010常规面像检查包括正侧位面像、微笑像、正丙每片2.4苏价医【2015】234号城市公立医院310501011口腔内镜检查甲每牙12苏价医【2015】234号城市公立医院310502牙体牙髓检查310502002根管长度测量含使用根管长度测量仪或插诊断丝确定工作长度甲每根管4.8苏价医【2015】234号城市公立医院江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准(20170331)310502003口腔X线一次成像(RVG)甲每牙36苏价医【2015】234号城市公立医院310503牙周检查310503001白细胞趋化功能检查含：龈沟液白细胞采集或血白细胞采集；实验室白细胞趋化功能测定乙次18苏价医【2015】234号城市公立医院310503002龈沟液量测定含龈沟液的采集和定量乙牙 1.2苏价医【2015】234号城市公立医院310503003咬合动度测定甲次 2.4苏价医【2015】234号城市公立医院310503004龈上菌斑检查含牙菌斑显示及菌斑指数确定甲次6苏价医【2015】234号城市公立医院310503005菌斑微生物检测含菌斑采集及微生物检测；包括：刚果红负染法；暗视野显微镜法；Periocheck法Periocheck试剂盒丙次 4.8苏价医【2015】234号城市公立医院310504口腔颌面功能检查310504001面神经功能主观检测指美国耳、鼻、喉及头颈外科通用主观检测方法甲次12苏价医【2015】234号城市公立医院310504002面神经功能电脑检测指用数码相机及专门的软件包（QFES）而进行的客观检测方法乙次18苏价医【2015】234号城市公立医院310504003面神经肌电图检查1.包括额、眼、上唇及下唇四个功能区；2.每功能区均含双侧甲每区24苏价医【2015】234号城市公立医院310504004腭咽闭合功能检查包括鼻咽纤维镜进行鼻音计检查、语音仪检查、计算机语音检查；不含反馈治疗甲次48苏价医【2015】234号城市公立医院310505正颌外科手术前设计310505001正颌外科手术设计与面型预测包括:1.VTO技术:含X线头影测量、颌骨模板模拟手术及术后效果的预测；2.电子计算机技录象带、计算机软盘、照相及胶片丙次48苏价医【2015】234号城市公立医院310505002云纹仪检查包括正位、侧位及斜位等各种位置的云纹照相及测量化妆品、照相底片及冲印丙次18苏价医【2015】234号城市公立医院310505003模型外科设计量及模拟手术拼对等石膏模型制备按310501007项收费丙次60苏价医【2015】234号城市公立医院310505004带环制备含代型制作、带环的焊接、锤制、圆管焊接等技术石膏模型制备按310501007、分牙及牙体预备、粘接带环丙每个6苏价医【2015】234号城市公立医院310505005唇弓制备含唇弓弯制、焊接等技术，以及钢丝、焊媒等材料方弓丝、予成牵引弓、唇弓及其他特殊材料丙每根18苏价医【2015】234号城市公立医院310505006牙合导板制备含牙合导板制作、打磨、抛光，以及自凝牙托粉、单体、分离剂等丙每个144苏价医【2015】234号城市公立医院310505007面部三维照相图像记录丙体位60苏价医【2015】234号城市公立医院310506口腔关节病检查310506001颞颌关节系统检查设计含专业检查表，包括颞颌关节系统检查；不含关节镜等特殊检查甲每人次12苏价医【2015】234号城市公立医院310506002颞颌关节镜检查乙次48苏价医【2015】234号城市公立医院310506003关节腔压力测定甲每人次12苏价医【2015】234号城市公立医院310507正畸检查310507001错畸形初检含咨询、检查、登记、正畸专业病历丙次 2.4苏价医【2015】234号城市公立医院310507002错畸形治疗设计包括1．牙牙合模型测量：含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙牙合模型计算机测模型制备丙次60苏价医【2015】234号城市公立医院310507002-a错畸形治疗设计丙次84使用计算机进行三苏价医【2015】234号城市公立医院310507003固定矫治器复诊处置含常规检查及矫治器调整更换弓丝及附件丙次12苏价医【2015】234号城市公立医院310507004活动矫治器复诊处置含常规检查及弹簧加力各种弹簧和其他附件丙次5未实施价改医院310507004活动矫治器复诊处置含常规检查及弹簧加力各种弹簧和其他附件丙次调整幅度20%苏价医【2015】234号城市公立医院310507005功能矫治器复诊处置含常规检查及调整其他材料及附件丙次6苏价医【2015】234号城市公立医院310507006特殊矫治器复诊处置含常规检查及调整其他材料及附件丙次6苏价医【2015】234号城市公立医院310507006-a 特殊矫治器复诊处置丙次8.4苏价医【2015】234号城市公立医院310507007错畸形正中位检查含蜡堤制作塑料基托丙次48苏价医【2015】234号城市公立医院310508口腔修复检查310508001光仪检查包括：1．光牙合仪牙合力测量；2．牙列牙合接触状态检查；3.咬合仪检查丙次42苏价医【2015】234号城市公立医院310508002测色仪检查指固定修复中牙的比色丙次 4.8苏价医【2015】234号城市公立医院310508003义齿压痛定位仪检查丙每牙1.2苏价医【2015】234号城市公立医院310508004触痛仪检查指颞下颌关节病人肌肉关节区压痛痛域大小的测量丙次 2.4苏价医【2015】234号城市公立医院310509口腔种植检查310509001种植治疗设计含专家会诊、X线影像分析、模型分析丙次60苏价医【2015】234号城市公立医院310509001-a种植治疗设计丙次96CT颌骨重建模拟种植设计苏价医【2015】234号城市公立医院310510口腔一般治疗310510001调合牙合甲每牙3.6苏价医【2015】234号城市公立医院310510002氟防龋治疗包括局部涂氟、氟液含漱、氟打磨氟保护漆丙每牙1.2苏价医【2015】234号城市公立医院310510003牙脱敏治疗包括氟化钠、酚制剂等药物高分子脱敏剂甲每牙3.6苏价医【2015】234号城市公立医院310510003-a牙脱敏治疗甲每牙6使用激光脱敏仪苏价医【2015】234号城市公立医院310510004口腔局部冲洗上药含冲洗、含漱；包括牙周袋内上药、粘膜病变部位上药甲每牙1.2苏价医【2015】234号城市公立医院310510005不良修复体拆除包括不良修复体及不良充填体甲每牙4.8苏价医【2015】234号城市公立医院310510006牙开窗助萌术包括各类阻生恒牙甲每牙36苏价医【2015】234号城市公立医院310510007口腔局部止血包括拔牙后出血、各种口腔内局部出血的清理创面、填塞或缝合特殊填塞或止血材料甲每牙12苏价医【2015】234号城市公立医院310510008激光口内治疗包括1.根管处置；2.牙周处置；3.各种斑、痣、小肿物、溃疡治疗甲每部位18苏价医【2015】234号城市公立医院310510009口内脓肿切开引流术甲例9.6苏价医【2015】234号城市公立医院310510010牙外伤结扎固定术含局麻、复位、结扎固定及调牙合；包括牙根折、挫伤、脱位；不含根管治疗特殊结扎固定材料甲每牙36苏价医【2015】234号城市公立医院310510011拆除固定装置包括去除由各种原因使用的口腔固定材料丙每牙3.6苏价医【2015】234号城市公立医院310510012口腔活检术含口腔软组织活检，含麻醉，含缝合线、缝合针、注射器甲次132苏价医【2015】234号城市公立医院310511牙体牙髓治疗310511001简单充填术含备洞、垫底、洞型设计、国产充填材料；包括I、V类洞的充填特殊材料甲每牙14.4苏价医【2015】234号城市公立医院310511002复杂充填术含龋齿的特殊检查(如检知液、光纤透照仪等)、备洞、垫底、洞形设计和充填；包括II、III特殊材料甲每牙18苏价医【2015】234号城市公立医院310511003牙体桩钉固位修复术含备洞、垫底、洞形设计、打桩(钉)、充填；包括大面积缺损的充填各种特殊材料、桩、钉甲每牙21.6苏价医【2015】234号城市公立医院310511004牙体缺损粘接修复术含牙体预备、酸蚀、粘接、充填特殊材料甲每牙21.6苏价医【2015】234号城市公立医院310511005充填体抛光术包括各类充填体的修整、抛光甲每牙0.6苏价医【2015】234号城市公立医院310511006前牙美容修复术含牙体预备、酸蚀、粘接、修复；包括切角、切缘、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和各种特殊材料丙每牙特需服务项目1.未实施价改医院310511006前牙美容修复术含牙体预备、酸蚀、粘接、修复；包括切角、切缘、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和各种特殊材料丙每牙调整幅度20%苏价医【2015】234号城市公立医院310511007树脂嵌体修复术含牙体预备和嵌体修复各种特殊材料丙每牙24苏价医【2015】234号城市公立医院310511008橡皮障隔湿法含一次性橡皮布甲次6苏价医【2015】234号城市公立医院310511009牙脱色术包括氟斑牙、四环素牙、变色牙丙每牙7.2苏价医【2015】234号城市公立医院310511010牙齿漂白术包括内漂白和外漂白丙每牙特需服务项目1.未实施价改医院310511010牙齿漂白术包括内漂白和外漂白丙每牙调整幅度20%特需服务项目苏价医【2015】234号城市公立医院310511011盖髓术含备洞、间接盖髓或直接盖髓、垫底、安抚；包括龋齿的特殊检查特殊盖髓剂甲每牙4.8苏价医【2015】234号城市公立医院310511012牙髓失活术含麻醉、开髓、备洞、封药甲每牙24苏价医【2015】234号城市公立医院310511013开髓引流术含麻醉、开髓甲每牙24苏价医【2015】234号城市公立医院310511014干髓术含揭髓顶、切冠髓、FC浴、放置干髓剂等甲每牙12苏价医【2015】234号城市公立医院310511015牙髓摘除术含揭髓顶、拔髓、荡洗根管甲每根管12苏价医【2015】234号城市公立医院310511016根管预备含髓腔预备、根管预备、根管冲洗机用镍钛锉甲每根管30苏价医【2015】234号城市公立医院310511017根管充填术特殊充填材料(如各种银尖、钛尖等)甲每根管30苏价医【2015】234号城市公立医院310511017-a根管充填术乙每根管42使用特殊仪器(螺旋充填器苏价医【2015】234号城市公立医院310511017-b 根管热塑牙胶垂直加压充填术包括根管常温牙胶注射式加压充填术乙每根管90修改完善项苏价医【2015】234号、苏价医【城市公立医院310511018显微根管治疗术包括显微镜下复杂根管治疗、根尖屏障制备等。