有无污染解决措施
□有
□无
配套设施
□需要
□不需要
配套设施的资金
______万元
材料或试剂消耗
□有
□无
材料或试剂是否收费
□收费
□不收费
收费标准
保守估计
乐观估计
月总收入
收费标准⑴______
每月病人例数______
每月病人例数______
每月均收费______
收费标准⑵______
每月病人例数______
急需程度⑴急需⑵一般⑶缓
在省内或市内是否有同类仪器:□有□无
若有简要说明同类仪器设备在同级医院使用状况:
仪器设备技术先进性
□先进
□一般
预测其技术几年淘汰
□年
操作人员
□有
□无
是否需要上岗培训
□是
□否
设备场地
□有
□无
独立面积要求
最低:
三年折旧□同意□不同意
不同意理由：
有无排污、放射等影响环保因素
□有
□无
护士长
□同意
□不同意
副护士长
□同意
□不同意
医疗设备科意见□同意□不同意
主管设备院长批示：
院务会通过否
□通过□未通过
温馨提示：
大中型医疗设备计划一年一次，请各科室务必于每年11月30日前送医疗设备科交曹翠。咨询电话：2382
除紧急情况外，10万元以上设备原则上不再有零星计划。
大型医疗设备论证申请表(10万元以上)
______年______月______日
仪器设备名称
申请科室
国产∕进口
设备类别□治疗□检查□科研
数量
预计总价格
经费来源
□医院经费□科研经费□重点学科经费
□专项拨款□合作□其他
本部门是否有同类设备□有□无
预计使用率□高□中□低
购置理由⑴业务扩大⑵更新⑶技术的发展⑷工作必备
每月病人例数______
每月均收费______
收费标准⑶______
每月病人例数______
每月病人例数______
每月均收费______
科室人员签字(5人以上)
职务
签字
是否同意
行政正主任
□同意
□不同意
行政副主任
□同意
□不同意
高年资主任⒈
□同意
□不同意
高年资主任⒉
□同意Biblioteka □不同意高年资主任⒊□同意
□不同意