问卷编号□□□□□□北京市农民工社会保障现状调查问卷调查员姓名调查时间复查员姓名审核时间调查地点区（县）（如XXX工地、XXX街道、XXX单位等）第一部分基本情况1-1.您的性别。
（1）男；（2）女1-2.您的出生年月年月。
1-3.您的身高 cm，体重 kg。
1-4.您的婚姻状况是。
（1）已婚；（2）离异；（3）丧偶；（4）未婚；（5）同居；（6）分居1-5.您的受教育年限是年。
1-6.您父亲的受教育年限是__________年。
1-7.您母亲的受教育年限是____________年。
1-8.您的老家是省(市、自治区) 区（县）。
1-9．您是否是党员？（1）是（2）否1-10.您在老家的职业？（1）农民；（2）党员；（3）村干部；（4）教师；（5）乡镇干部；（6）退休工人；（7）其他（请注明）1-11.您家里有口人，他们分别是（请划“√”：爷爷、奶奶、父亲、母亲、妻子、丈夫、儿子、女儿、儿媳、孙子、孙女等）。
1-12.您有个孩子（没有孩子填“0”）？1-13.如果有孩子，现在有个孩子和您住在一起吗？1-14.您家去年种亩地。
1-15.您家去年的总收入为元？（1）1万以下；（2）1万-3万；（3）3万-5万；（4）5万-7万；（5）7万-9万；（6）9-12万；（7）12万以上1-16.您是否有如下慢性疾病？（1）无；（2）冠心病；（3）关节炎；（4）糖尿病；（5）肝炎；（6）慢性肠胃炎；（7）慢性气管炎、肺炎；（8）肾结石；（9）高（低）血压（血糖）；（10）其他（请注明）1-17.您去年大约生过次病。
第二部分工作状态2-1.您从年开始外出打工。
2-2.您一般1年在外打工个月。
2-3.您从年开始来北京打工。
2-4.请列出近几年打工的城市，如北京、上海、深圳等。
年份2006 2007 2008 2009 2010 2011 城市2-5.您是通过什么渠道来北京打工的？（1）自己寻找；（2）亲友介绍；（3）包工头带领；（4）企业到当地招工；（5）当地政府集体组织；（6）中介组织；（7）其他（请注明）2-6.您现在从事工作。
2-7.您需要每天工作个小时，每周个小时。
2-8.您平均每月有天节假休息日（没有填“0”）。
2-9.您每月平均打工收入元。
注：自我雇佣的农民工直接跳到2-142-10.是否能及时拿到收入？（1）是；（2）否2-11.您与目前所在工作单位是否签订劳动合同？(1)签，但有口头约定; (2)签了书面合同;(3)既没签书面合同，也无口头约定2-12.用人单位或老板除工资外是否发放其他福利？（1）有，经常发；（2）有，偶尔发；（3）没有2-13.如果工地包吃，您对饮食质量是否满意？（1）非常满意；（2）满意；（3）一般；（4）不满意；（5）很不满意2-14.您现在每月生活开支约元，其中，住宿约元，吃饭约元（含请客吃饭），穿衣约元，交通约元，通讯约元，抽烟喝酒约____元，看病吃药约 _元，娱乐消遣约元（如看电影、逛公园），其他约元。
2-15.您在打工地的居住条件：(1)单独租房 ; (2)与人合租; (3)住工棚或集体宿舍 (4)自己买房住; (5)其他2-16.您在打工地的居住面积：(1)5平米以下; (2)5~10平米; (3)11~15平米; (4)16~20平米;(5)20平米以上第三部分社会保障3-1.您是否参加了社会保险？（1）是；（2）否3-2.如果参加，请填写下表。
保险类型参加年份参加地点参加方式年缴费（元）是否结转是否停交或退保是否领取保险金或报销相关费用新农合新农保城镇基本养老保险城镇基本医疗保险失业保险工伤保险生育保险北京市城乡居民养老保险注：①“参加年份”请填写第一次缴费年份。
②“参加地点”请填写保险登记管理的城市或村所在县。
③“参加方式”请选择：（1）自己申请参加；（2）村集体统一要求；（3）用人单位或老板安排；（4）其他（请注明）。
④“年缴费”请填写每年个人缴纳数。
⑤“是否结转”指是否从一个城市（县）转到另一个城市（县）进行管理，请填：（1）是；（2）否。
⑥“是否停交或退保”是指是否出现停交保险费或退出保险的情况，请填：（1）是；（2）否。
⑦“是否领取保险金或报销相关费用”是指是否已经开始领取养老保险金或者已经报销过医疗、工伤治疗等费用，请填：（1）是；（2）否。
3-3.如果未参加“新农保”和“新农合”之外的其他保险，主要原因是什么？（1）不知道如何参加；（2）交不起个人负担部分；（3）用人单位或老板不给安排；（4）觉得没必要参加；（5）没有固定工作单位，非个人缴纳部分保证不了；（6）难以异地结转，以后领取麻烦；（7）错过了统一办理时间；（8）其他（请注明）3-4.是否为自己购买商业保险？（1）是；（2）否3-5.如果买了，请填写下表。
保险1 保险2 保险3 保险4 保险5 保险内容保险的名称是什么？（如果不知道，请注明“不知道”）是哪个保险公司的保险？（1）中国人寿；（2）中国人保（PICC）；（3）新华人寿；（4）太平洋保险；（5）平安保险；（6）泰康人寿；（7）其他（请注明）；（8）不知道。
怎样购买？（1）保险公司推销时买的；（2）亲友或邻居是销售人员，他们介绍买的；（3）经村干部宣传、发动买的；（4）单位或老板统一给买的；（5）自己自愿到保险公司买的；（6）其他（请注明）；（7）说不清。
什么时候购买？（年月）怎样缴费？（1）一次性；（2）逐月；（3）逐季度；（4）每半年；（5）每年；（6）其他（请注明）；（7）说不清。
如果是一次性缴费，共缴多少元？（单位：元）如果分期缴费，需要连续缴费多少次？（单位：次）每次缴费是否一样？（1）是；（2）否；（3）说不清。
如果每次缴费一样，每次需缴多少元？（单位：元）如果每次不一样，平均每次缴多少元？（单位：元）购买了哪一类保险？（1）健康保险；（2）意外保险；（3）养老保险；（4）理财保险；（5）少儿保险；（6）教育保险；（7）婚嫁保险；（8）综合保险；（9）其他（请注明）；（10）说不清。
保障年限是从到年。
最高保险金额是多少元？（单位：元）保障期内是否发生过保险事故？（1）是；（2）否；（3）说不清。
如果发生保险事故，损失大约为多少元？（单位：元）如果发生保险事故，是什么事故？如果发生保险事故，是否向保险公司提出索赔？（1）是；（2）否；（3）说不清。
如果没提出索赔，原因是什么？（1）不知道如何索赔；（2）嫌麻烦；（3）事故太小，没必要；（4）觉得理赔的可能性不大；（5）其他（请注明）；（6）说不清。
如果提出索赔，保险公司是否理赔？（1）是；（2）否；（3）说不清。
如果理赔，赔付多少元？（单位：元）如果没有理赔，原因是什么？（1）不符合理赔标准；（2）手续不全；（3）其他（请注明）；（4）说不清。
是否打算继续购买此保险？（1）是；（2）否；（3）看情况；（4）说不清。
如果不打算继续买，原因是什么？（1）一份已经足够；（2）买不起了；（3）有可能拒赔，不合算；（4）其他（请注明）；（5）说不清。
注：有几份保险填几列，即使相同的保险也是如此。
3-6.如果没有买保险，原因是什么？(1)不了解保险；（2）买不起；（3）没必要；（4）索赔困难；（5）不知道如何购买；（6）不太信任商业保险；（7）已经有了其他保险或保障；（8）其他（请注明）；（9）说不清。
第四部分幸福感4-1.总体而言，您对自己当前的生活满意吗（1表示非常不满意，10表示非常满意）？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（非常不满意）（非常满意）4-2.您对自己当前的经济状况满意吗（1表示非常不满意，10表示非常满意）？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（非常不满意）（非常满意）4-3.您对现在这份工作满意吗？（1表示非常不满意，10表示非常满意）？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（非常不满意）（非常满意）4-4.您对自己当前的健康状况满意吗（1表示非常不满意，10表示非常满意）？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（非常不满意）（非常满意）4-5.您对目前的居住条件是否满意？（1表示非常不满意，10表示非常满意）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（非常不满意）（非常满意）4-6.您对自己当前的社会保障情况满意吗（1表示非常不满意，10表示非常满意）？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（非常不满意）（非常满意）4-7.总体而言，您对自己的家庭关系（主要与配偶、孩子或父母的关系）满意吗（1表示非常不满意，10表示非常满意）？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（非常不满意）（非常满意）4-8.您对您的容貌的满意吗？（1表示非常不满意，10表示非常满意）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（非常不满意）（非常满意）4-9．您在北京市的归属感？（1表示非常没有归属感，10表示非常有归属感）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（非常没有归属感）（非常有归属感）4-10您认为城里人对您的认同感？（1表示非常不认同，10表示非常认同）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（非常不认同）（非常认同）4-11.您会与别人进行收入比较吗？（1）经常比；（2）会比；（3）不比注：若选择不比，跳至4-134-12.您最会与谁进行收入比较？（1）城市居民；（2）同事；（3）同学；（4）朋友；（5）一起出来的老家人；（6）留在老家的人；（7）其他4-13.您认为您身边的其他人能够成功的最主要的原因是什么？（1）运气；（2）勤奋、刻苦、努力；（3）父母、亲戚有本事；（4）狡猾、无耻、卑躬屈膝；（5）其他（请注明）4-14.当您周围的人变好了，您会怎么样？（1）高兴；（2）不高兴；（3）无所谓4-15.您对现行进城务工人员的社会保障政策有何建议？_________________________________________________________________________________________________________________________________最后，衷心的感谢您对我们的支持和配合！。