中学生心理健康调查表
姓名: 性别 : 年龄 :
亲爱的同学们：
你好！
为了全面客观、公正地反映初中生心理健康问题的形成原因，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量。

学校心理研讨小组课题组对你进行心理调查，你的心理资料将对本课题有十分重要的参考价值，望你给予配合为盼。

谢谢！
指导语：下面是有关你近一段时间内心理状态的一些问题。

请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。

你做完问卷之后，由你亲自交给我们，我们为你绝对保密，不要有任何顾虑。

每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示：1、无2、偶尔3、时有4、经常5、总是
注意：①每个题目后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈②每个题目都要回答。

47、别人对我的表现评价不当 1 2 3 4 5
48、明知担心没用，但总害怕考不好 1 2 3 4 5
49、总觉得别人在跟我作对 1 2 3 4 5
50、我容易激动和烦恼 1 2 3 4 5
51、同异性在一起时，感到害羞不自在1 2 3 4 5
52、有想伤害他人或打人的冲动 1 2 3 4 5
53、我对父母时而亲热时而冷淡 1 2 3 4 5
54、我对比我强的同学并不服气 1 2 3 4 5
55、我讨厌考试 1 2 3 4 5
56、心里总觉得有事 1 2 3 4 5
57、常有自杀的念头 1 2 3 4 5
58、有想摔东西的冲动 1 2 3 4 5
59、要求别人十全十美 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 60、同学考试成绩比我高，但能力并不
比我强。