个人
自评
等次
优秀 □ 合格 □ 不合格 □
以上内容，为党员个人填写。
民主
评议
结果
2016年月日，支部召开党员大会进行投票测评，发出测评表份，收回份，对同志总体评价“优秀”票，“合格”票，“不合格”票，弃权票。
党支部
评定
等次
2016年月日，支部召开支委会，根据同志自评和支部党员互评情况，结合该同志日常表现，经支委会研究，确定该同志评定等次为。
附件1
民主评议党员登记表
姓名
性别
民族
汉族
籍贯
出生
年月
入党
时间
文化
程度
单位及
职务/职称
个
人
自
评
党员个人主要围绕“四讲四有”（讲源自治、有信念，讲规矩、有纪律，讲道德、有品行，讲奉献、有作为）合格党员标准，重点对照“五个能否”（能否坚守共产党人的信仰信念宗旨；能否正确处理公与私、义与利、个人与组织、个人与群众的关系；能否努力追求高尚品行、带头践行社会主义核心价值观、保持积极健康生活方式；能否自觉做到党规党纪面前知敬畏守规矩；能否保持良好精神状态、积极为党的事业担当作为），查找差距、检身正己。
党支部书记签字：
2016年月日
二级
党组织
意见
盖章
2016年月日
注：该表一式两份，所在支部和二级党组织各存档一份。
一、思想方面：为不断提高自己的思想认识，我经常利用业余时间认真学习党的路线、方针、政策和党的“十九大”精神以及习总书记的重要讲话，使自己坚定了政治立场，提高了自己的政治思想水平，时刻保持清醒的头脑，更加坚定了对共产主义的信念。
二、工作方面：我时刻牢记自己是一名光荣的共产党员，踏实进取，认真谨慎，忠于职守，尽职尽责，能及时发现工作中出现的问题，并提出意见建议，努力发挥党员的先锋模范作用，努力把“全心全意为人民服务”的宗旨体现在每一项工作中，积极参加公益活动，服务社会。在工作中注意研究工作方法，保持和领导的经常性沟通，具体工作安排与同事多商量，促进团结，形成合力。在党员同志之间形成相互协作、相互友爱的氛围。
三、个人作风方面：本人能严格遵守党章，遵纪守法，做到干净干事，自觉抵制不正之风，做好表率，勇于同不良行为作斗争。同时不断加强学习，以适应社会发展的需要，不断的提高自己的政治理论素质，以适应社会经济发展的客观要求。
一年来，虽然我在思想、工作、学习等方面都有一定的提高，但与党和人民的要求都还存在一定差距。今后，我会更加努力，认真学习，深入思考，勤奋工作，让自己的党性修养不断提高、认识不断升华，为人民服务的本领不断增强，积极转变观念，开阔思路，努力向综合型人才方向发展。