基层党委、党总支、直属党支部（盖章）
年 月 日
学习上，自觉强化政治理论学习，对照党章和《关于新形势下党内政治生活的若干准则》要求，自觉践行党的十九大精神，与支部党员共同提高思想觉悟和党性修养。
工作上，尽职尽责，始终保持蓬勃向上的工作劲头。认真学习临床诊疗技术，注意提高自身业务水平，对待患者耐心、细心，努力做人民满意的医务工作者。
生活上，始终坚持艰苦奋斗、勤俭节约、廉洁自律，自觉抵制各种拜金主义、享乐主义和极端个人主义思想的侵蚀，用心培养健康向上的生活情趣，努力发挥党员先锋模范作用。
该同志积极参加支部组织的各项活动，自觉把学习的过程变成自我教育、自我提高、自我完善和增强党性的过程。刻苦钻研、勇于创新，严于律己、清正廉洁，起到了一名共产党员应有的先锋模范作用。在此次总结中认真进行了个人党性分析，对存在问题查找准确，原因分析深刻，整改措施具体。
评价等次
党支部书记签字
年月日
意见
基层党委、党总支、直属党支部
民主评议党员登记表
附件1：
民主评议党员登记表
姓名
性别
出生年月
文化程度
民族
籍贯
入党时间
转正时间
工作单位、职务、职称
本人总结（思想、学习、工作情况）
在河南中医药大学党支部的正确引导和培养下，本人严格要求自己，圆满的完成了各项工作任务。现总结如下：
思想上，始终以共产党员的标准严格要求自己，坚定共产主义信念，坚决贯彻执行党的基本路线、方针和政策，坚持全心全意为人民服务的宗旨。
反思近期的学习和工作，发现还存在以下不足：一是对党章的学习和理解不够深刻，应进一步加强学习；二是专业技能还不够精进，需进一步提升业务技能；三是与其他党员的沟通不够充分，要自觉进行自我批评和相互批评。
以上是本人的总结，望作上和生活中，能够始终以一名共产党员的标准要求自己，严于律己，为人表率。工作勤奋敬业，团结同事、敢为人先，始终保持昂扬向上精神和饱满的工作热情。