彭州市第二人民医院
普外科2015年上半年院感持续质量改进报告
项目：手卫生依从性
部门：普外科
负责人：李新
调查时间：2015年06月01日
一、项目：手卫生依从性持续质量改进
二、与手卫生依从性有关的警讯事件，为多重耐药菌病人护理后未洗手，就为其他病人进行护理操作。

三、成立改进小组： 组长：李新
成员：廖祥均、谢峰、谢滔、刘光志、陈芳、李敏、张巧慧 四、改进前调查
对2015年01-04月手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下:
五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析
手卫生依从性差原因分析
环境
人员
方法
制度
科室手卫生培训不足
护士长监控欠有力
科室管理上不够重视，医护人员手卫生习惯风气不佳
病人多来不及洗手 手卫生意识淡薄
洗手管理措施
不力
科室干手卫生檫
进行手卫生浪费操作时
间
认为洗手没有必要
六、改进方案
1、严格执行手卫生规范和考核。

七、改进措施
1、加强科室手卫生知识考核。

3、临床各科室手卫生知识及操作考核。

4、院感质控实时检查手卫生执行情况。

5、护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。

八、改进后效果
对2015年1-5月中抽查其中4月手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下:
1、手卫生情况统计表
2、手卫生知识理论考核成绩
姓名李
新
陈
芳
谢
峰
谢
滔
刘光
志
李
敏
陈远
翠
梁
青
廖祥
均
张巧
慧
倪
娇
3、手卫生知识操作考核成绩
4、手卫生依从性持续质量改进前后
九、结论：
1、手卫生依从性由原来76.0%下降到75.0%，未达到≥95%的要求。

2、加强手卫生培训规范，加大作为医护人员绩效考核评分力度。