《保险法》第五条：保险活动当事人行使权利、 履行义务应当遵循诚实信用原则。
最大诚信原则的要求： 对投保人而言，投保阶段如实告知，在危险增加时及时通知，在事件发生时 及时报告，积极主动采取减损措施，与保险人协力合作。 对保险人而言，在签发保单时将条款内容明确说明，在事件发生时及时调查， 定损核赔，承担相应的保险责任。
熟悉商业健康保险合同的分类；商业健康保险合同 的争议处理。
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第一节 商业健康保险合同概述
一、商业健康保险合同的概念 二、商业健康保险合同的法律特征 三、商业健康保险合同的分类
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一、商业健康保险合同的概念
商业健康保险合同是指保险人与投保人之间协 议签订的，以被保险人的身体健康利益作为保 险标的，由保险人通过疾病保险、医疗保险、 失能收入损失保险和护理保险等方式，承保被 保险人因疾病、分娩等保险事故引起的费用支 出或损失的人身保险合同。
• 投保人（要保人）—公民、法人或其他组织
• ①具备完全民事能力②对保险标的具有保险利益
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2.健康保险合同的关系人
• 被保险人—投保人对被保险人具有保险利益
• 死亡保险中，缔约时应经被保险人同意。无民事行为能力 人不能成为死亡保险的被保险人，但投保人的未成年子女 除外。
• 受益人—被保险人死亡时
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补充解释原则
补充解释是指运用保险合同所用文字以外的评价手段， 对保险合同的内容欠缺做出补充的解释。在保险合同 条款约定的内容有遗漏或者不完整时，当事人的意图 也难以确定，可以通过法律的强制性规定，或者借助 法律的任意规范、保险人或其代理人的行为或交易过 程、商业习惯、国际惯例、公平原则等对保险合同的 内容进行务实、合理的补充解释，以便合同的继续执 行。
– 受益人的权利
• 获取保险金
– 受益人的义务
• 不得加害被保险人 • 通知和证明义务
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二、商业健康保险合同的条款
（一）当事人和关系人条款
（二）保险标的条款
（三）保险金额条款
（四）保险费条款
（五）保险期间条款（保险期限、责任期限、等待期（观察期）、
宽限期、失效复效、抗辩时效）
（六）保险责任和除外责任条款（免赔额、比例共付、给付
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• 1、正确认识重大疾病的含义应遵循合同的解释原则。重大疾病并非具体的病 种，其并非医学上的专门术语，何为重大以及哪些疾病属于重大疾病，并不 确定，它是一个外延难以确定的概念。因此对于重大疾病的理解，应按合同 法第一百二十五条第一款的规定，首先根据其使用的词句本身进行文义解释。 就其字面来看，重大应当指病情严重，重大疾病应是那些严重危及人体生命 健康和生活的疾病。重大疾病作为一个不确定概念，由于其内涵和外延都不 容易确定，保险合同条款在采取列举方式进行解释的时候，最后都应设置诸 如“其他……”字样的兜底条款，而不应仅以部分列举具体病种的方式进行解 释。本案中，虽然保险合同仅列举了27种疾病为重大疾病，但其未列的病种 未必不是重大疾病。 2、对重大疾病的理解应正确运用保险合同的不利解释原则。所谓不利解释原 则，是当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同的内容发生争议时， 应作有利于被保险人的解释。我国保险法第三十条对此作了规定。通常在重 大疾病保险合同中，保险合同的制定者不仅将重大疾病限制性的解释为某几 种疾病，往往还对其列举的疾病再注释应达到何种程度，因此在投保人、被 保险人或者受益人申请理赔时，保险人要么以不是合同列举的病种，要么以 没有达到其注释中的严重程度为由拒绝理赔，致使被保险人的合法权益无法 得到实现。所以，对于被保险人所患疾病是否属于重大疾病，应采用不利于 保险人的解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视 为重大疾病，保险人不得拒赔，以充分保护被保险人合法权益。
《保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人 按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开 始承担保险责任。
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射幸合同
射幸合同是指合同的 法律效果在缔约时不 能确定的合同。 射幸性特点来源于保 险事故发生的偶然性。
你所了解的射幸性合 同有哪些？
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最大诚信合同
最低限度的道德要求上升为法律要求。
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三、商业健康保险合同的分类
（一）医疗保险合同、疾病保险合同、失能收入损 失保险合同、护理保险合同
（二）费用补偿型健康保险合同、定额给付型健康 保险合同
（三）长期健康保险合同和短期健康保险合同
（四）个人健康保险合同和团体健康保险合同
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第二节 商业健康保险合同的主要内容
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调解
第三人：合同管理机关或法院 自愿，不能强制进行 并非必经程序
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仲裁
仲裁协议 仲裁机构不是司法机关 事先：合同约定的仲裁条款；事后：仲裁协议 没有订立仲裁协议，一方当事人不能申请仲裁； 当事人没有订立仲裁协议或者订立的仲裁协议无效， 可以向人民法院起诉。
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• 3、中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险 公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的 医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合 同生效后，被保险人根据通行的医学诊断被确定为重大疾病的， 保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保 险金。”上述规定说明，重大疾病的范围不限于保险合同解释的 范围，其诊断应按通行医学标准而不应当以保险人的解释为标准。
其他：举证责任
选择了仲裁就不能向人民法《院保起险法诉》第二十二条 保险事故 发生后，按照保险合同请求保险
人赔偿或者给付保险金时，投保
人、被保险人或者受益人应当向
保险人提供其所能提供的与确认
保险事故的性质、原因、损失程
度等有关的证明和资料。
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健康保险合同中有关重大疾病的认定
• 2013年2月，原告张某向被告泰康人寿某支公司提出投 保申请，被告向原告签发了“泰康生命关爱重大疾病终 身保险（分红型）”保险单，载明被保险人为张某，保 险单生效日为2013年2月23日，保险期间为终身，生存 保险金受益人和红利领取人均为张某。后原告按照约定 交纳保险费。2016年3月23日，原告发病，经解放军第 九十一中心医院诊断为：蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤， 高血压3级。原告在该院神经外科进行颅内动脉瘤栓塞 术治疗。2016年5月8日，原告向被告申请理赔，被告 以原告的手术治疗为动脉瘤介入治疗，其所患疾病不属 于保险合同条款第二十六条规定的27种重大疾病为由拒 绝理赔。原告遂诉至法院，要求被告赔偿重大疾病保险 金。
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优先顺序解释原则
1.特别约定与一般条款不一致，以特别约定为准； 2.投保单与保险单不一致，以保险单为准 3.批注优于正文，后加的批注优于先加的批注
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二、商业健康保险合同争议的处理方式
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仲裁
诉讼
协商
调解
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协商
自愿互谅，公平合理、实事求是
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– 保险人的权利
• 收取保险费 • 变更和解除保险合同
– 保险人的义务
• 给付保险金 • 承担必要的合理费用 • 保密的义务 • 返还解约金
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– 被保险人的权利
• 同意权 • 赔偿和保险金请求权 • 指定或变更受益人
– 被保险人的义务
• 维护保险标的安全 • 保险标的危险程度显著增加时及时通知
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附合合同
附合合同是指一方当事人 对于对方当事人事先已确 定的合同条款只能接受或 者不接受的合同。
技术性、专业性，便捷交易， 快速达成合意，降低交易成本。
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立法规制：《保险法》第十七条规定保险人的保
险条款说明义务，尤其是免责条款；
司法规制：当保险合同出现由于条款的歧义而导
限额、免责条款）
（七）违约责任和争议解决方式条款
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三、商业健康保险合同的形式
• 投保单 • 暂保单 • 保险单 • 保险凭证 • 批单
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第三节 商业健康保险合同的争议处理
一、商业健康保险合同的解释原则 二、商业健康保险合同争议的处理方式
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一、商业健康保险合同的解释原则
致法律纠纷的，法院会不利于保险人的判决；
行政规制：商业健康保险主要险种的基本条款和
保险费率由金融监管部门制定。
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（二）有别于其他人身保险合同之特殊法律特征
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综合性合同
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补偿性合同
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双重性合同
短期性合同
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综合性合同
疾病保险和伤害保险合一 人寿保险、疾病保险、伤害保险等险种合一
• 被保险人同意，投保人指定
（二）商业健康保险合同的客体：附着在保险标的上的经济利益
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（三）商业健康保险合同的内容：权利、义务 – 投保人的权利
• 指定和变更受益人 • 变更和解除保险合同 • 申请保险合同复效
– 投保人的义务
• 交付保险费 • 维护保险标的安全 • 投保时的如实告知 • 保险事故发生时的通知与发生后的证明
1
文义解释原则
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4 3
2
优先顺序解释
有利解释原则
原则
补充解释原则 意图解释原则