疾病索赔请填写以下内容
治疗经过及结果（请详述时间、症状、医院、主治医生、诊断、结果）：
既往门诊、住院记录：
是否有其它保险公司险种，□有□无如有，请详述：
是否因同一保险事故在其它公司申请索赔，□是□否
申请人姓名：
与被保险人关系：
证件号码：
地址：许的额度内）
□银行转账（保险交费账户或其它以受益人/监护人为开户名称的银行活期账户）
三、本授权若不被有关机构认可，本人愿意再次提供符合要求的授权书。
四、申请身故理赔时，因本授权不被被保险人的继承人认可而影响理赔调查的，责任由本人承担
被保险人签字：受益人/监护人签字：年月日
备注：
经办人：年月日
营销员姓名代码电话营业单位
理赔申请书
保险合同号：
被保险人姓名：
性别：
证件号码：
住址：
邮编：
电话：
单位名称：
地址：
申请项目：□意外
□疾病
□门诊□住院□住院补贴□重大疾病
□烧伤□残疾□身故□其它
意外事故索赔请填写以下内容
事故说明（请详述时间、地点、处理单位、见证人、结果）：
事故处理单位经办人：
单位名称：
电话：
事故见证人：
住址：
电话：
授权与声明（请认真阅读后签字确认）
一、本人声明以上陈述全部真实、准确、完整。
二、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构，以及一切熟悉被保险人身体健康状况和事故情况的人士，均可将有关情况和资料以调阅、摘抄、复印、访谈记录等形式提供给中国人民人寿保险股份有限公司及其代表，此授权书的复印件亦具有同等效力。