慢性病毒性肝炎（乙型）
再次入院记录
主诉：乏力、纳差3天
上次（或历次）住院诊治情况：患者主因“乏力、纳差、恶心、呕吐、上腹部饱胀感、小便色泽加深9天”于2010 8-7到2010 8-26于我科住院治疗。
否认药物过敏史及患有急慢性及肝炎病史。
入院查体：T 36.5 ℃P 75次/分R 16 次/分BP 120/70 mmHg 神情合作、精神尚可、全身皮夫及巩膜重度黄染，前胸及颈部未见蜘蛛痣，未见肝掌及杵状指，头圆，头皮无血肿，完好，无破溃，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，左：右≈3：3㎜，对光反射（+),外耳道及鼻腔通畅，无渗血渗液，乳突无压痛，双侧腮腺无肿大，咽无充血，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，双侧甲状腺未及肿大，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，直肠及肛门未检，脊柱及四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。
双侧膝跟腱反射存在，双Babinski征(-)。
肝功能：TBIL：135.9µmol/L DBIL:120.3µmol/L ALT:1412U/L AST:1049U/L GGT:113U/L ALP:187U/L。
入院后给予硫普罗宁，谷胱甘肽静脉点滴保肝，完善肝炎系列示：HBsAg(+) HBeAg(+) HBcAg(+),余未见异常，腹部B超示：脾大，余未见异常。
经系统治疗19天，患者症状明显好转，复查肝功能示：TBIL：20.8µmol/L DBIL:14.9µmol/L ALT:91U/L AST:112U/L GGT:156U/L ALP:112U/L。
治疗有效，好转出院。
本次住院情况：患者近3天出现乏力、纳差，无恶心、呕吐、尿黄等症状，饮食可，睡眠好，于家中未予诊治，今日来我院，经查体及询问病史后拟“慢性乙型肝炎”收入我科住院治疗，患者发病以来体重无减轻，大便颜色正常，皮肤无瘙痒及出血点，牙龈无出血，神志及性格无明显改变。
体格检查：神情合作、精神尚可、全身皮夫及巩膜未见黄染，前胸及颈部未见蜘蛛痣，未见肝掌及杵状指，头圆，头皮无血肿，完好，无破溃，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，左：右≈3：3，对光反射（+),外耳道及鼻腔通畅，无渗血渗液，乳突无压痛，双侧腮腺无肿大，咽无充血，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，双侧甲状腺未及肿大，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，直肠及肛门未检，脊柱及四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。
双侧膝跟腱反射存在，双Babinski征(-)
辅助检查：暂缺
初步诊断:慢性病毒性肝炎（乙型）
首程
一、病例特点：
1．流行病学情况:否认药物过敏史，发现乙肝20余天。
2.现病史摘要：患者近3天出现乏力、纳差，无恶心、呕吐、尿黄等症状，饮食可，睡眠好，于家中未予诊治，今日来我院，经查体及询问病史后拟“慢性乙型肝炎”收入我科住院治疗，患者发病以来体重无减轻，大便颜色正常，皮肤无瘙痒及出血点，牙龈无出血，神志及性格无明显改变。
3．查体：T 36.5℃P 75次/分R16 次/分BP 120/ 75mmHg 神情合作、精神尚可、全身皮夫及巩膜未见黄染，前胸及颈部未见蜘蛛痣，未见肝掌及杵状指，头圆，头皮无血肿，完好，无破溃，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，左：右≈3：3，对光反射（+),外耳道及鼻腔
通畅，无渗血渗液，乳突无压痛，双侧腮腺无肿大，咽无充血，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，双侧甲状腺未及肿大，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，直肠及肛门未检，脊柱及四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。
双侧膝跟腱反射存在，双Babinski征(-)
4．化验及辅助检查：暂无
二、拟诊讨论：
1.慢性病毒性肝炎（乙型）：该患者曾于20余天前，以乙肝于我科住院治疗，出院时酶学仍轻度偏高，本次发病以乏力、纳差来院，结合病史目前此诊断明确。
2.药物性肝炎：一般患者于发病前均有服用过对肝脏损害的药物史，肝脏损害程度与用药物剂量有关。
停药后肝脏即恢复正常。
该患者于发病前否认用过对肝脏损害的药物史。
三、初步诊断:慢性病毒性肝炎（乙型）
四、诊疗计划：
1、检查项目：完善各项辅助检查，包括：血常规，尿常规，便常规，肝功能，两对半等
2、诊疗计划：嘱患者绝对卧床休息，给予保肝、护肝、及对症治疗
查房记录
2010-08-29 08:57 姜希存科主任查房记录
患者主因“乏力、纳差3天”入院，T 36.5℃P 75次/分R16 次/分BP 120/ 75mmHg 神情合作、精神尚可、全身皮夫及巩膜未见黄染，前胸及颈部未见蜘蛛痣，未见肝掌及杵状指，头圆，头皮无血肿，完好，无破溃，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，左：右≈3：3，对光反射（+),外耳道及鼻腔通畅，无渗血渗液，乳突无压痛，双侧腮腺无肿大，咽无充血，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，双侧甲状腺未及肿大，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，直肠及肛门未检，脊柱及四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。
双侧膝跟腱反射存在，双Babinski征(-)，给予保肝、护肝治疗，目前病情平稳，今晨随姜希存主任查房经系统查体及详细查看病历后特分析如下：1.患者患者曾于20余天前，以乙肝于我科住院治疗，出院时酶学仍轻度偏高，本次发病以乏力、纳差来院，结合病史目前诊断慢性乙型肝炎明确。
2.治疗以保肝护肝治疗为主。
2010-08-30 08:56
患者目前病情平稳，无不适主诉。
查体：BP120/70mmHg、神志清楚，皮肤及巩膜未见黄染、双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，腹部平软，无压痛，双下肢无浮肿。
治疗无变化继续巩固。
2010-08-31 09:10
患者精神饮食可，未诉明显不适，查体：BP120/70mmHg、神志清楚，精神尚好、皮肤及巩膜黄染较前无明显加深，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率60次/分，律齐，肝脾于肋下未及，双下肢不肿。
治疗无变化，继续巩固。