第一阶段0~6w，最大保护期

悬吊6w、主动的患侧肘、腕、手活动及被动的 肩关节活动

第二阶段7~12w，中度保护期
钟摆运动 助力主动运动active-assisted exercise


第三阶段13w~最小保护期

主动运动
Neer CS II. Displaced proximal humeral fractures—part 2: treatment of three-part and four-part displacement. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1090-103
结节的重建
•稳定盂肱关节 •固定上肢支点，使三角肌依靠这一支点外展上举肱骨

优良手术是功能恢复的重要前提

假体的安置
肩袖的修补
结节的重建
可靠的固定 正确的位置★★★


结节位置对功能的影响
解剖重建 小结节与前翼的位置关系
非解剖重建-小结节与侧翼的位置关系 前方关节囊、肩胛下肌紧张 后关节囊、冈下肌松弛 外旋受限、外旋力矩增加8倍

康复成功要素

骨科康复一体化team approach

Surgeon physiatist physical therapist
围手术期康复 成功之三环节
手术环节 沟通环节 康复环节

优良手术是功能恢复的重要前提

假体的安置
正确重建肱骨原有的长度 确保肱骨头准确的后倾



第一阶段0~2w

悬吊2w、被动运动、钟摆运动、肘关节锻 炼 助力主动运动active-assisted exercise 主动运动（等长收缩、等张收缩）

第二阶段3~6w


第三阶段7w~

Agorastides I. Early versus late mobilization after hemiarthroplasty for proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2007 May-Jun;16(3 Suppl):S33-8. Epub 2006 Dec 13.


Naranja RJ, Displaced three- and four-part proximal humerus fractures: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:373-82.
现代康复计划 演变中的争论
肩关节各向等长收缩
更积极的三阶段康复计划
术后48小时冷敷 肩关节CPM的应用

术后结节移位-早期运动?

Boileau研究发现早期运动组发生结节移位的 比例27%要远远高于传统康复组14% Agorastides的研究则发现术后结节移位的发 生在早期运动组与传统康复组无显著差异

A.术后1d B.术后2w C.术后6w，正位片 D.术后6w，侧位片
更积极的三阶段康复计划
•积水潭医院康复科
人工肱骨头置换术后的肩关节康复治疗， 中华物理医学与康复杂志， 2004/10 人工肱骨头置换术后围手术期系统康复的临床研究， 中国康复医学杂志，2004/02
影响手术最终结果的因素
年龄 骨折类型 骨与软组织的质量 手术时机 手术经验 手术器械、假体设计 康复
肱骨近端骨折 人工肱骨头置换术后康复的现代观念
在中国期刊全文数据库中，检索题名“人工 70篇论文，康复论文仅 3篇（4.2%） 肱骨头置换” or “人工半肩关节置换”；时间 “2002-2007” •烟台山医院康复科 随访资料：三阶段康复治疗 1976-1996， 例，平均年龄66y（232157 例人工肱骨头置换术后患者的疗效观 察， 89y），因肱骨近端骨折接受半肩置换术，术后平 中华物理医学与康复杂志，2005/04 均随访10.3y
结节位置对功能的影响 肱骨头-大结节距离 评估肩袖的正常长度-张力关系
The head to tuberosity distance (HTD)
手术医师与康复医师的全程沟通

术中-骨科医师
检查并记录肩关节各向无张力活动的安 术后-康复医师 全范围 ,为早期康复锻炼时被动活动范围
提供依据


出院复诊-患者、骨科医师、康复医师 详细了解术中肌腱剥离及软组织平
self-assisted passive elevation and external rotation active-assisted exercise
现代康复计划
逐渐向“更早期运动程式”演变 现代观点认为“intensive rehabilitation is associated with better results” 普遍建议术后尽早开始助动运动
更积极的三阶段康复计划



手术当天被动外展（肩胛骨平面）至90° 术后第一天被动、助力主动前屈肩关节 术后第二天使用体操棒后伸、轻柔外旋 术后第四天，被动前屈达到100-120° 术后6w，X线提示大小结节的愈合，开始三角 肌、肩袖肌“次最大等长收缩”、渐进抗阻等 张收缩
Naranja,Displaced Three- and Four-Part Proximal Humerus Fractures: Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:373-382
肩袖的修补 结节的重建

•置入过深会使三角肌力臂过短、 三角肌力 减弱 ,致肩关节主动活动外展 90° 以上的活 动丧失 •后倾不够容易导致肩关节前方不稳定 •置入过浅,则导致撞击和肩袖功能不良 •后倾过大、 软组织张力不平衡会导致肩关节 后方不稳定

优良手术是功能恢复的重要前提

假体的安置
肩袖的修补
衡情况，大小结节固定位置及牢靠 情况，为力量训练提供依据 接受骨科与康复医生的检查与评估、两科医师 从临床愈合与功能恢复两方面进行评估与指导
早期、系统、个性化的康复治疗
传统康复向现代康复的演变 个性化

年龄 合并肩袖损伤 老年性并发症


康复治疗的长期性

坚持1-1.5年
传统康复计划