联系方式
儿童姓名 出生年月 学校名称
班级
补种时间
注: ①查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。 ②查验情况的“需补证/需补种”栏打“√”的，落实已补的应在“已补证/已补种”对应栏打“√”。 ③“补种疫苗名称”栏可填一种或多种疫苗，“补种时间”对应着补种疫苗填写。
惠州市入学青少年预防接种证查验免疫规划疫苗接种情况登记表
县区
卡 介 苗ຫໍສະໝຸດ 乡镇脊灰疫苗 1 2 3 4
单位：
百白破疫苗 1 2 3 4 麻疹 1 2 乙肝疫苗 1 2 3 白 破 疫 苗 乙脑 疫苗 1 2
门诊
流脑 A群 1 2 流脑 A+C 1 2 查验情况 甲 肝 补种疫苗名称 疫 需 需 已 已 苗 补 补 补 补 证 种 证 种