注：1、接种过的疫苗在相应的针次下填“√”，漏种的疫苗在相应的针次下填“×”，未到接种时间的填“○”，不详的填“—”，补证补 种情况可以记录在备注中。 2、此表一式三份，一份由托幼机构（小学校）保存，另二份分别报区教育、卫生行政部门，要求加盖公章。
性别
男 女 女 男 女 男 女 女 男 女 女 女 女 男 男 男 女 男 男 女
出生日期
20100824 20100413 20100820 20100716 20090923 20100703 20090623 20091026 20091022 20091023 20091115 20091111 20090916 20090909 20100525 20091207 20091212 20090825 20100713 20100501附表2：儿童预防接种证查验登记表
南阳市第三十七 小学校（托幼机构） 一年级 一 班 白 麻 麻 乙脑 A群流 A+C群 脊灰 百白破 是否 卡介苗 乙肝 脑 流脑 腮 有证 1 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 破 风 风 1 2 1 2 1 2 甲 备注 肝
姓名
赵政航 李思念 郭铭媛 张延硕 张雅洁 宋海诺 赵珂欣 杨宜霖 霍俊旺 郑天琪 陈紫萱 王嘉艺 胡诗钰 武俞涛 何冠毅 王子赫 宋新俞 苏祺峰 陈名强 王景瑶