入院病历
姓名：.. 籍贯：***** 性别：女现住址：******* 年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00 婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00 职业：.. 病史陈述者：患者本人
民族：..族可靠程度：可靠
主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。

现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇
性隐痛，可向右肩背部放射痛。

无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧
灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。

曾在我院救诊，以“胆囊炎”
之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。

上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。

随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、
消炎利胆片6片）后症状时缓时重。

近8天前上述症状加重。

为求进一步诊治今日
遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎 2.胆囊结石”之诊断收入院，
此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。

既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过
敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，
无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。

家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。

体格检查
体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容，
步入病房、查体合作。

全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。

各浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无
黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

外耳道无流脓，乳突无压痛，
听力正常。

鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。

鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。

口唇无
发绀，口腔黏膜无溃疡。

牙龈无红肿溢脓。

伸舌剧中，咽喉部无充血，扁桃体无肿
大。

气管居中，甲状腺无肿大。

颈软，对称，未触及包块，颈静脉无怒无抵抗。

气
管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称、无畸形，无肋间隙增宽或狭窄，胸壁无静脉曲张或压痛。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

未闻及心包摩擦音。

腹部情况详见专科情况。

双肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况:腹部平坦、软，未见胃肠型及蠕动波。

无腹壁静脉曲张，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

辅助检查
腹部B超：（2014/2/25）1.胆囊炎， 2.胆囊结石（多发） 3.右肾囊肿
初步诊断：
1、慢性胆囊炎
2、胆囊结石（多发）
记录者：。