管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉
语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆
起，心尖波动不弥散，心界不大，心率 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理
体格检查
T °C
P 次/分
R 次/分
Bp mmHg
发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血
点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对
光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口
唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气
管居中，甲状腺未触及肿大。心肺体查未见异常体征。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式
呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，
莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界
正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。肛门外生
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
辅助检查
初步诊断：慢性结石性胆囊炎
首次病程记录
患者 男， 岁 ，汉族，已婚， 省 县人，现住 乡 村，主诉“反复右上腹 痛 年”， 门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与 体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、 胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反 复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前 年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”， 服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎” 收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正 常，体重无明显改变。
体格检查
T °C
P 次/分
R 次/分
Bp mmHg
发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血
点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对
光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口
唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气
姓名 ××× 年龄 ×岁 民族 ×族 婚姻 ×婚 职业 ×× 病史陈述者：
胆囊炎
性别 ×
籍贯
省 ××
县（市）
住址
×××
工作单位 ×××
入院日期
年 月日时
可靠程度：
主诉：反复右上腹痛 年 现病史：患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼 痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、 气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来 腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前 年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊 结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石 胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好， 大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无 外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶 游史及性病史。 月经及生育史：月经规律，初潮年龄 岁，经期 天，周期 天，末次月经时间 ，经量 不多，无痛经病史。 岁结婚，育有 子 女。 家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
反射存在，病理反射未引出。
外科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有 深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹 部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声 及血管杂音，双肾区无叩击痛。
血尿淀粉酶升高，彩超或 CT 可诊断，故不考虑。 2. 消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压痛，
板状腹，肝浊音界缩小或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可
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发现膈下游离气体。故不考虑。 计划诊疗： 1． 二级护理。 2． 低脂饮食。 3． 完善相关检查，择期手术。
殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
初步诊断：慢性结石性胆囊炎 诊断依据; 1,反复反复右上腹痛 年
2.查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕， 右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及 包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及 气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。 3.彩超： 鉴别诊断： 1. 胰腺炎：该病可出现上腹痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左处，