子
女
父亲
母亲
配偶的 父亲
配偶的 母亲
说明：1、本证明适用于拆迁户购买安置房并且原产权人夫妻一方或双方死亡。 2、本证明由申请人户籍所在地居民社区出具，涂改无效。 3、如配偶也已死亡的，须填写配偶的父亲和母亲一栏。
证明单位：
（印章）
二 00
年
月
日
关于
家庭成员情况的证明
兹证明本单位（或本辖区），男（女），一九 Nhomakorabea年
月 日出生，于一九
年 月 日在
•死亡，其有
房屋座落在台州市椒江区 路
号，属于本次区政府拆迁房屋，该房屋一
直由
、
居住使用。其配偶和直系亲属情况如下：
死亡人的子女(包括生子女、养子女和有抚养关系的继子女)共有
人
称 呼 姓 名 别 名 出生日期 现 住 址 死亡日期 死 亡 地 配偶