上呼吸道围手术期麻醉管理
1.1术前：应追询患者有无异常出血、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和牙齿松动史，并检查
凝血功能。
由于OSA患者多呈肥胖体态，通气及气管内插管可能困难。
患者还多有慢性或反
复性上呼吸道感染。
若患者有急性感染或年龄小于1岁应考虑推迟手术或需术后送ICU观察。
急性感染常人伴有发热、排痰性咳嗽、下呼吸道症状及其他并发症。
1.2静脉通路：大多数小儿可采用吸入诱导，随后建立静脉通路。
常使用挥发性麻醉药
辅以阿片类(如吗啡0.1 mg?kg－1静注)行平衡麻醉。
有时静注格隆溴铵(5～10μg?kg－1)以减
少分泌。
还可给予抗呕吐药[1]。
肌松药有助于气管内插管但不是必需的。
疏忽的气管内导管
阻塞、断开或脱出等会在头部操作和使用张口器时发生。
经口直角弯度型气管导管(RAE)为外
科医师提供更便捷的口腔通路，并减少放置牵引器时的导管扭结。
1.3术后：手术结束时，应取出咽部填塞物，放置胃管吸出咽入胃内的血液，并彻底进
行咽部吸引。
应在深麻醉或患者已清醒且完全恢复气道反射时，拔除气管导管。
拔管前5
min静注利多卡因(1～1.5 mg?kg－1)，可减轻拔管时的咳嗽。
术后使用口咽通气道如未能准
确放置在中线上，会引起手术切口破裂出血。
可选用鼻咽通气道。
1.4拔管后：应将患者置于轻度头低足高卧位，并吸入纯氧。
观察有无呼吸道阻塞。
转
到麻醉后监护室(PACU)前应听诊无气道梗阻，转运过程中，患者应吸氧。
在PACU，应用面罩吸入湿化氧气，进行复苏室常规监测，离开PACU前，应保证咽部干燥。
2 扁桃体出血
2.1出血：小儿扁桃体切除术后再出血，多发生在术后24 h内，也可迟发于术后5～10 d。
临床可见呕血、心动过速、吞咽频繁、皮肤黏膜苍白和气道阻塞等。
由于吞咽的缘故，
出血量常估计不足。
2.2出血和低血容量小儿：麻醉诱导可致严重低血压，甚或心搏骤停。
再次手术前需开
放充足的静脉通道，并充分补液(必要时输注血液制品)。
应检查血细胞比容和凝血功能，备
好血液制品。
麻醉药的剂量也需按降低的血容量而相应减少。
2.3快速诱导：因为胃内充满血液，故麻醉应采用快速诱导，并压迫环状软骨，将患者
置于轻度头低位，以免血液和胃液被误吸至气管。
还应备好两台吸引器和一根比拟用气管导
管小一号的带管芯的气管导管。
手术医师也应在场。
在患者清醒状态下拔管是最安全的。
3 扁桃体或咽旁脓肿
可表现为牙关禁闭、吞咽困难和气道受压移位。
诱导前手术医师行脓肿穿刺减压。
如需要，可采用光导纤维镜清醒插管。
麻醉处理和拔管要求与扁桃体切除术相似。
路德维希咽峡炎，一种颌下及舌下间隙的蜂窝织炎可蔓延至颈前区。
牙关紧闭、气道水肿和解剖变形常使
直接喉镜下声门显露困难。
静息性喘鸣是全麻的禁忌证。
在局麻下行气管切开，尽管因经过
蜂窝织炎的病变部位而不理想，但对气道管理却是安全的。
4 气道受压
4.1直接喉镜用于诊断(活检)或治疗(声带息肉摘除)时，可能遇到气道受压。
影像学(MRI、CT扫描)及实验室检查(流量环测定)有助于确定气道异常和围术期可能出现的问题。
许多患者
有吸烟史和心肺疾病。
4.2气道水肿：手术后可发生气道水肿。
如估计会发生，可静注地塞米松4～10 mg。
其
他与恢复气道水肿有关的治疗包括头部抬高、经面罩吸入湿化氧气及雾化吸入消旋。
肾上腺素。
5 激光(Laser)
5.1并发症：气道内燃烧是上呼吸道激光手术最严重的并发症。
它与气道内的气体环境、激光能量及使用方法、气道湿度、气管导管类型相关。
氧化亚氮和氧均可助燃。
上呼吸道激
光手术时，使用氧(空气)或是氧(氦气)的混合气体，保持吸入氧浓度(FIO2)25％～30％是安全的。
5.2安全使用激光：应在非连续模式下间断选择使用中等功率(10～15 W)激光。
手术医
师不应像电凝那样使用激光。
为防止气道内燃烧，应限制输出能量，留出散热时间，非靶组
织和气管导管套囊应用湿纱布遮盖包绕，手术野保持潮湿(减少热量)。
5.3激光手术期间可选用的气道：通常选用抗燃的浸渍或屏蔽的气管导管(如Xomed－TreaceⅡ型屏蔽激光导管)。
气囊内注入生理盐水。
一些手术操作因外科医师对术野的需要不
能插管，可选择以下方法。
5.3.1应用文丘里(Venturi)喷射通气者可不需气管内导管，但干燥的组织仍可起火燃烧。
所有患者都有气压伤的危险：儿科患者、肺气肿及慢性阻塞性肺疾患者者危险性更高。
5.3.2通气中暂停氧供。
外科医师在停止通气时操作，并间断性停止操作以便麻醉医师
通气供养。
5.4若气道内发生燃烧，应立即停止通气，将气管导管与呼吸环路分开并拔除导管。
用
生理盐水灌洗咽部，吸收热量后予以吸出，更换新的气管导管再次插入。
当用100％氧气行
肺通气时，需用气管镜检查气道。
其并发症有气道水肿、吸入性损伤、气管和喉部肉芽形成
及气道狭窄。
5.5激光手术的麻醉方法：与内镜检查的麻醉相似。
对麻醉的要求包括提供充分的手术
视野、防止气道燃烧、拔管前恢复保护性反射等。
外科医生有时需要应用肌药进行声带检查
或治疗，因此，在应用之前与手术小组沟通是必要的。
可采用气管内插管、喷射通气、间歇
面罩通气或全凭静脉麻醉等。
无论采用哪种方法，均应吸入氧(空气)的混合气体(FIO2<30％)。
因可发生气道水肿，手术后患者应吸入湿化氧并送入PACU内密切观察。
必要时可给予类固
醇激素或消旋肾上腺素雾化吸入[2]。
参考文献
[1]王雪飞.麻醉：没有最好只有最合适[N];健康报;2007年.
[2]任俊健.麻醉药品的临床应用与管理探析[J];中国医药导报;2011年16期.。