西南科技大学网络教育学院(学生)政审表

姓名

曾用名 性别

政治

面貌 民族 学号

专业班级 身份

证号

政 审 内 容

请学习中心对该同志在校学习期间的下列情况做出鉴定: 有 无

1、有无参加非法邪教组织

2、有无参与宗教团体（活动）

3、有无不良习气、有无偷盗或打架斗殴行为

4、有无校规（纪）处分

5、有无参加群体性事件

6、有无被公安机关处理

7、有无无法查清的可疑表现

8、有无吸毒、赌博等行为

9、直系亲属中有无海外关系

10、有无受过刑事处罚、劳动教养

11、有无没了结的刑事、民事诉讼

12、有无违法犯罪的历史问题

在校期间的表现证明：

班主任（或辅导员）签名： 学习中心印章

联系电话： 年 月 日