课后服务申请书
尊敬的校领导：
我是xx中学九年x班学生xx的家长，现在孩子已升入
九年级了，由于学生放学后无人照顾和管理，并且面临毕业
升学的压力，为了保证学生能够考出好的成绩，正常顺利的
升入高中继续学习，我们家长强烈恳求九年任课教师利用休
息时间，为我们的子女进行课后辅导。
本人和本人的孩子承诺在课后辅导期间，遵守学校的各
项规章制度，自行负责学生上、下学安全工作，课后辅导期
间导致的安全问题由自己负责，发生任何意外和学校无关，
服从学校的一切安排，并督促学生认真学习，争取有更大的
进步，特此申请。望给予批准。
申请学生签字：xxx
申请家长签字：xxx
申 请 日 期：x月x日
课后服务需求申请表

课后服务
1、课后服务工作主要是解决小学生放学早、家
长接孩子困难的社会问题。
2、课后服务坚持家长自愿的原则，建立家长申
请、班级审核、学校统一实施的工作机制。
3、服务时间：星期一、二、三、四、五学习日
知识普及
（寒、暑假及法定节假日除外）下午放学后至16:30。

4、如遇特殊情况，学生未能参加当天的课后看
护，需提前向班主任请假。在看护期间，学生不准
私自离校，私自离校发生安全事故责任自负。

学生姓名 所在班级
家长姓名 联系方式
是否有需求 是（ ）否（ ） 原 因
家长志愿者 能（ ） 否（ ）
班级审核意见 班主任签名