第八章胸部创伤第一节肋骨骨折【概述】肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创伤的60％以上。

其病因多由直接暴力或间接暴力引起。

前者所致的骨折多发生在暴力直接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等，产生血胸、气胸或血气胸；而间接暴力多为胸部前后遭受挤压，常在肋骨中段折断，骨折端向外。

枪弹或爆炸伤产生的骨折多为粉碎性，且多伴有胸腔内脏器的损伤。

老年人骨质疏松，可因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。

肋骨骨折最常发生在4～7肋，1～3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；8～10肋软骨连接于肋弓，有弹性缓冲，亦不易折断；11肋和12肋为浮肋，活动度大，骨折更为少见，但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。

第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。

对下胸部的肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。

儿童及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。

因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。

若发生骨折，说明暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。

【临床表现】l疼痛是肋骨骨折最显著的症状，可随呼吸、咳嗽加重。

2压痛骨折处明显压痛，有时可触及骨折断端或局部凹陷，或有骨擦音、骨擦感。

3．胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓，可引起骨折部位剧痛。

【诊断要点】1．根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。

2．应注意有无胸内脏器的损伤。

3．对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器．特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。

99100临床诊疗指南胸外科分册4．对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。

5．x线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。

但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨变界处，可能x线胸片不易显示骨折线，待3～6周后x线复查发现骨痂影。

6对疑有肺挫伤患者，cT及MRl对明确肺挫伤的严重程度、范围大小均有帮助，常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。

【治疗方案及原则】治疗重点是止痛、保持呼吸道的通畅，避免气管内分泌物滞留，预防肺部感染。

1．止痛止痛方法包括药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨折固定等。

其中以1％普鲁卡因或0.5％丁哌卡因作骨折部痛点或肋间神经阻滞效果最佳。

肋问神经阻滞的范围原则上应包括断端肋上、肋下各一肋间。

止痛药物可选用口服吲哚美辛、布洛芬、安定等镇痛、镇静药物，或中药三七片及大活络丹，或伤处贴敷香桂活血膏等。

2．多用胸带或胶布固定。

3鼓励患者深呼吸及咳嗽、排痰，必要时应给予抗感染、祛痰剂或雾化吸人治疗，以减少呼吸系统的并发症。

(蒋耀光王如文王傻刘军)第二节胸骨骨折【概述】导致胸骨骨折的主要原因是暴力作用于胸骨区或暴力挤压所致。

高处坠落或跳马运动员落地时身体过度前屈易导致胸骨骨折，交通事故中驾驶员胸部撞击方向盘更易引起胸骨骨折。

大多数胸骨骨折发生在邻近胸骨角的胸骨体部，有时则发生在胸骨柄与胸骨体间的软骨结合部，骨折通常为横行或斜行断裂。

若出现骨折移位，多为下折端向前移位，上折端重叠于下折端后方，胸骨后骨膜常常仍保持完整。

胸骨骨折可造成严重胸内脏器或其他部位的损伤。

常见的合并伤有浮动胸壁、肺挫裂伤、心脏大血管破裂、心肌挫伤、气管及支气管破裂等，在诊断中应引起高度重视和警惕。

【临床表现】l_胸前区疼痛，咳嗽及深呼吸时加重。

第八童胸部创伤1012．骨折部压痛明显，如骨折移位，则可见局部畸形及异常活动，并有骨折端摩擦感。

3．如合并多根肋骨或肋软骨骨折时，可出现反常呼吸运动及呼吸和循环功能障碍。

【诊断要点】1．胸前区外伤史。

2．如局部有畸形、异常运动或骨擦音．胸骨骨折的诊断即可成立。

3常规胸部x线检查，可观察有无其他胸内合并伤，侧位或斜位胸片对无移位的胸骨骨折有重要诊断价值。

4．心肌挫伤的相关辅助检查。

【治疗方案及原则】1．单纯无移位的胸骨骨折的治疗以卧床休息及止痛为主。

2有移位的胸骨骨折，待全身伤情稳定后早期行骨折复位。

常用的方法有：(1)手法复位：患者仰卧，胸椎过伸，双臂上举过头部，0.5％～1％普鲁卡因局部麻醉后，施术者往胸骨之下骨折片用力加压，此法适用于胸骨横断并有移位之骨折。

(2)手术固定：由于骨折移位明显，手法复位困难或胸骨骨折伴有连枷胸者，手术可在局麻或全麻下施行。

于骨折处正中切口，用骨膜剥离器或持骨器撬起骨折端，使之上下端对合，然后在骨折远、近端胸骨钻孔，以不锈钢丝固定或用胸骨针缝合。

患者可早期下床活动。

(蒋耀光王如文王俊刘军)第三节浮动胸壁(连枷胸)【概述】浮动胸壁是严重闭合性胸部创伤之一，单纯浮动胸壁的死亡率为16蹦，若合并肺挫伤其死亡率可高达4z％。

由于多根多处肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨与肋软骨交界分裂或合并胸骨骨折，受伤部位的胸壁失去肋骨支持而软化，形成浮动胸壁。

浮动胸壁多发生在前胸壁。

后胸壁因受脊柱和周围肌肉保护而少有发生。

当吸气时胸内负压增加，失去支持的浮动胸壁向内凹陷；呼气时胸膜腔内雎增大，浮动胸壁向外凸出，形成与正常胸壁方向相反的“反常呼吸运动”。

伤后早期反常呼吸运动多不明显，因早期骨折处发生剧烈疼痛使伤处肌肉处于痉挛固定状态，数小时后肌肉因疲劳而松弛，加上呼吸道分泌102临床诊疗指南胸外科分册物潴留，导致呼吸肌做功增加及呼吸动度加大，反常呼吸运动才逐渐明显起来。

浮动胸壁破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，致腔静脉不同程度的扭曲而影响血液回流，引起循环功能紊乱，导致和加重休克。

【临床表现】1．患者受伤情况多较严重，可有呼吸困难、发绀，甚至体克。

2．除具有单纯性肋骨骨折的临床表现外，骨折部位的胸壁有反常呼吸运动。

【诊断要点】1．根据受伤史、临床表现及体征，多可作出诊断。

2．较单纯肋骨骨折更应注意有无胸内脏器损伤，尤其是肺损伤。

3．进行连续血气分析，明确低氧血症程度。

4．x线胸部照片除可明确肋骨骨折的诊断，同时可发现血气胸、肺损伤及纵隔增宽。

5．cT及MRI检查伤情允许时应行cT或MRI检查，以判明肺损伤的严重程度及范围，同时可发现肺内血肿及肺撕裂伤。

【治疗方案及原则】1．保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。

2采用有效的止痛，除使用止痛剂外，尚可行肋间神经封闭或硬膜外麻醉止痛。

3尽快消除反常呼吸运动根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引．甚至手术固定。

4．有低氧血症者，如PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2>6.66kPa(50mmHg)，肺内分流≥25％的患者，应行控制性机械通气。

5连枷胸患者常合并肺挫伤，因而在容量复苏时，避免输入过多晶体液，应用抗生素防止感染，酌情应用肾上腺皮质激素。

(蒋耀光王如文王傻刘军)第四节开放性气胸【概述】胸壁伤口使胸膜腔与外界持续相通，空气随呼吸自由出人胸膜腔，称之为开放性气胸。

其病理生理变化有：①胸膜腔负压消失，伤侧肺受压萎陷，不仅第八章胸部创伤103如此，由于胸腔内压力不平衡，使纵隔推向健侧，健侧肺也受到一定压缩，故严重影响通气功能。

②吸气时健侧胸膜腔负压升高，纵隔移向健侧；呼气时，健侧负压降低，同时伤侧胸腔内气体从创口逸出，纵隔随之向伤侧移位。

这种纵隔随呼吸来回移动称之为纵隔摆动，可刺激肺门及纵隔神经丛，加重或引起胸膜肺休克。

③吸气时患侧气道内含氧低的死腔气吸人健侧肺内，呼气时健侧肺从气道内排出部分残气的同时．也将不少残气送人伤侧肺内．造成残气在两肺间来回流动，严重影响气体交换，加重缺氧。

④由于胸膜腔失去正常负压及纵隔摆动引起心脏大血管不时移位，导致静脉回心血量减少，影响循环功能。

⑤可能合并的肺挫伤，胸腔内出血，使病情更为严重而复杂。

⑥通过胸壁创口，大量热量及体液散失，同时带人大量细菌，加之受伤时可能有异物及弹片遗留，易引起胸膜腔感染，并发脓胸。

【临床表现】1显著的呼吸困难、发绀，部分患者血压降低，呈休克状态。

2胸壁开放性创口，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出吸吮样的声音。

【诊断要点】1．外伤史、症状、体征。

2．胸壁创口伴有吸吮样声音。

3．如病情稳定，创口经包扎后可行胸部x线摄片，以了解有无胸内异物及其他合并伤。

【治疗方案及原则】1．立即封闭创口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后按闭合性气胸处理。

闭合创口可用多层大块凡士林油纱布，或其他无菌敷料包扎，保证密封不漏气。

2．氧气吸人。

3．立即输液，必要时输血，防止休克。

4．于气管内插管全身麻醉下行清创术①如无胸内损伤，无严重创口污染者，清创后予以缝合；伤口严重污染者，仅缝肌层，皮下、皮肤延期缝合。

②如胸内损伤需行手术而刨口污染不严重，且位置恰当者，可扩大创口行胸内手术，反之则需另做剖胸切口。

③如果胸壁缺损过大，可用带蒂肌皮瓣填补法、骨膜片覆盖法，或人工代用品修补法等方法予以修复。

④术毕均需放置胸腔闭式引流管。

5．应用抗生素防止感染。

6．注射破伤风抗毒素1500u。

(蒋耀光王如文王傻刘军)104临床诊疗指南胸外科分册第五节张力性气胸【概述】张力性气胸也称高压性气胸或活瓣性气胸。

气体多来源于肺裂伤、气管支气管裂伤(断裂)或食管裂伤，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。

当吸气时，活瓣开放，空气进入胸膜腔；呼气时活瓣关闭，空气不能排出。

胸膜腔内气体不断增加，压力逐渐增高，使伤侧肺严重萎陷，丧失换气功能，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压，呼吸通气面积减少，但血流仍灌流不张的肺泡产生分流，引起严重呼吸功能障碍和低氧血症。

纵隔移位胸腔内上下腔静脉扭曲及胸内高压，使回心静脉血流受阻，心排量减少，引起循环衰竭。

若不及时救治，可很快导致患者死亡。

【临床表现】1．极度呼吸困难、发绀。

2．脉搏细弱、心率增快、可有血压下降。

3．气管偏向健侧。

4．伤侧胸部膨胀及活动度减低。

5．叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

【诊断要点】1．根据外伤史及临床表现。

2．伤侧锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺可抽出气体，胸膜腔内压显著增高。

3．疑有张力性气胸患者，应立即用粗针穿刺减压。

病情未稳定前，不应做x线检查。

【治疗方案及原则】1．紧急情况可先用18号粗针头在伤侧第2肋问锁骨中线处穿刺排气，针尾连接水封瓶引流或使用活瓣针。

活瓣针为穿刺针尾端栓一橡皮手套指套，其顶部剪一小口，使气体能够排出但不能进入胸膜腔，这种方法有利于现场救治与转运。

2胸腔闭式引流术在第二肋间锁骨中线处插管，导管接水封瓶，必要时行负压吸引。

待肺膨胀，漏气停止24～48小时后即可拨管。

3急诊手术治疗经胸腔闭式引流排气后，呼吸困难不见改善，仍有大量气体排出，肺未能膨胀者。

应考虑有严重肺裂伤或气管支气管破裂，应尽早开胸探查，根据术中所见，进行相应的处理。