输血风险
输血是以下情况的独立危险因素: • MODS • SIRS • 细胞炎症反应 • 感染 • 死亡率升高 • ICU停留时间和住院时间延长
感染性
人类免疫缺陷病毒（HIV） 乙型肝炎 丙型肝炎 细菌感染
输血并发症
1 / 1.4–2.4×106 1 / 58,000–149,000 1 / 872,000–1.7× 106 1 / 2,000
围术期血液管理
问题
1. 本例病人是否有围术期输血 的高风险因素?
2. 可以停用抗血小板药物吗? 3. 如何进行围术期的血液管理?
血液管理的概念
血液管理是指运用循证医学的理念，科学 应用安全有效的内外科技术，减少或不输 注异体血，并最终改善病人转归。
为什么要做血液管理？
血液（异体）的本质 ： 药品
围术期血液保护
完善的术前评估 手术患者术前贫血的诊断和治疗 术前合并心肺疾病患者的治疗和改善 凝血功能异常的监测和纠正
围术期血液保护
具体血液保护措施的计划和安排 在围术期的各个不同阶段，采取不同的或联合使用 多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的 丢失和对异体血的需求
相关科室的协作和衔接 与外科协作，提高手术技能，术中良好止血 与内科协作，血液保护及止血药物的合理应用
血液贮存过程中产 生的生物活性脂质
受体本身的易 患因素
去白细胞不能消除输血相关微嵌合体
Reed W, et al. Semin Hematol 2007:44:24-31 Utter G et al. Transfusion 2006 Nov;46(11):1863-9
TRICC Study
8.7% vs 16.1%
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输血的认识
血液是一种稀缺的人类资源, （以病人为中心）安全和有效的输血。
质量管理体系-----血液安全 质量管理体系+评价体系----输血安全 资源管理+有效输注-----病人为中心 有效输注----
• 输血决策-----输血时效+输注最小量+远期效果+近期疗效 • 血液保护-----血液是稀缺人类资源 • 指征控制-----资源与疗效 • 输血评价-----资源与疗效
全血
离心 1单位 红细胞
冷冻
1 单位 FFP
血液制品
富含血小板 血浆
离心
1单位 血浆
1 单位血小板
冷冻,解冻, 离心
冷沉淀
输血的目的
❖ 增强血液的携氧能力 ❖ 成分输血能够改善凝血 ❖ 对心输出量的容量支持
输血风险
急性和迟发的输血反应 输血相关传染病 TRALI-输血相关急性肺损伤 TA-GVHD-输血相关移植物抗宿主病 TRIM-输血相关免疫调节 TAMC-输血相关微嵌合体 血液储存相关损害
手术患者致病率 （包括肺炎和脓 毒血症）和死亡 率因输血显著增 加，即使只输注 1个单位红细胞
输血与冠脉 搭桥患者术 后长期生存 率下降有关
为什么输血不能改善临床转归?
库血的特点
红细胞变形能力下降 2,3-DPG含量减少 代谢性酸中毒 携氧能力改变 随贮存时间增加,死亡红细胞增多
库血
含有核红细胞 的贫血患者
红细胞的变化
March 20, 2008
库血: 老化红细胞恶化临床预后
14 天 院内死亡率 1.7%
机械通气时 间延长 肾衰
1 年死亡率
5.6% 1.6% 7%
15 天
p
2.8% 0.0004
9.7% 0.001
2.7% 11%
0.003 0.001
Koch CG, et al. N Engl J Med 2008; 358:1229-39
免疫性药品 稀有、贵重药品
血液（药品）具有两重性和专用性
输血得当——挽救生命 输血不当——危及生命
明确特性和应用指证，提高疗效，减少副作用
血液管理的原则
评估和治疗贫血病人 制定减少失血的计划 开展多学科、多模式联合血液管理 床旁快速检测 实施限制性输血，严格输血指征 减少医源性失血（避免不必要的实验室检查） 减少或避免围术期抗凝药、抗血小板药的应用
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如何减少输血并发症?
尽量避免输血!!
术前鉴别风险因素
采取干预措施限制输血---- 特别是高风 险病人
• 设备 • 药物 • 医疗技术
输血治疗的原则
尽量减少不必要的输血 选择适合的血制品，在适当的时机以适合的剂 量输给适当的病人
▪ Right blood product, at the right time, in the right dose, to the right patient who does
输血相关急性肺损伤(TRALI)
占输血所致死亡的10 – 14% 发生率不断升高 可能为血浆中含有的anti -HLA(人类白细胞抗
原)、 anti-PMN (多形核白细胞)导致 输血后6h内出现急性呼吸困难、双肺水肿、低
血压、发热和低氧血症等 仅输注50 mL血浆即可发生
供体血浆中的 白细胞抗体免 Nhomakorabea反应发热性非溶血性输血反应 过敏性输血反应 ABO 血型不合 溶血 死亡 白细胞相关靶器官损伤 输血相关急性肺损伤 输血后紫癜 输血错误
输血并发症
1 / 100 1 / 20,000–50,000
1 / 60,000 1 / 600,000 1 / 20 - 50 1 / 2000 罕见 1 / 14,000
对于APACHE II ≤ 20和年龄< 55岁 的病人，输血增加死亡率
5.7% vs 13.0%
Herbert PC, et al. NEJM 1999
CRIT Study
35%的病人 在Hgb 9接受输血
红细胞输注与高死亡率相关(OR 1.65 CI 1.35-2.03)； 输注量3-4单位时 OR 2.62 ,p < 0.0001
血液保护具体措施
➢ 控制出血高风险因素 ➢ 严格掌握输血指征 ➢ 减少失血 ➢ 自体输血
输血的高风险因素
1. 高龄 2. 红细胞压积
a) 体格较小 b) 术前贫血
3. 药物Drugs
a) 抗血小板药物
4. 并发疾病（充血性心衰、肾衰、COPD等） 5. 急诊或复杂手术
* Ferraris, et al. STS Guidelines. Ann Thorac Surg. 2011