（三）Barrett 食管（BE）治疗
Barrett 食管（BE）治疗应用PPI ： 尚无定论虽有文献报道PPI 能延缓BE 的进 程，尚无足够的循证依据证实其能逆转BE。 BE 伴有糜烂性食管炎及反流症状者，建议 采用大剂量PPI 治疗，并提倡长期维持治 疗
（四）控制夜间酸突破（NAB） (证 据分类: 据分类:Ⅱ类)
抑制胃酸分泌是目前治疗GERD 的主要措施， 包括两个阶段： 初始阶段 目的是尽快缓解症状，治愈食管炎 维持治疗阶段 巩固疗效、预防复发的重要措施，用最小的 剂量达到长期治愈的目的，治疗应个体化
（一）初始治疗
H2RA 仅适用于轻至中度GERD 治疗： H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等） 治疗反流性GERD 的食管炎愈合率为 50% ～60%，烧心症状缓解率为50%。 临床试验提示： H2RA 缓解轻至中度GERD 症状疗效优于 安慰剂，但症状缓解时间短，且4 ～6 周 后大部分患者出现药物耐受，长期疗效不 佳
内镜下食管炎洛杉矶分级
A级: 见黏膜破损，但直径<5mm； 见黏膜破损，但直径<5mm； B级：黏膜破损直径>5mm，但无融合； 级：黏膜破损直径>5mm，但无融合； C级:黏膜破损融合，但<食管周径的75%； 黏膜破损融合，但<食管周径的75%； D级:黏膜破损累及食管周径的75%以上。 黏膜破损累及食管周径的75%以上。
控制夜间酸突破（NAB）是GERD 治疗的 措施之一。 NAB指在每天早、晚餐前服用PPI 治疗的 情况下，夜间胃内pH < 4 持续时间大于1 h。控制NAB 是治疗GERD 的措施之一。 治疗方法包括调整PPI 用量、睡前加用 H2RA、应用血浆半衰期更长的PPI 等。
（五）PPI 治疗失败(证据分类:Ⅱ类) (证据分类:
胃食管反流病治疗共识意见
中华医学会消化病学分会胃肠动力学组
GERD的最新全球定义 GERD的最新全球定义
胃食管反流病（ 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃内容物反流引起 GERD)是指胃内容物反流引起 不适 症状和( 症状和(或)并发症的一种疾病 。
食管防御机制
食管的清除能力： 食管的清除能力：
唾液的中和 食管蠕动 食团的重力
黏膜防御作用： 黏膜防御作用：
黏液层、黏膜表面的HCO3 浓度 黏液层、黏膜表面的HCO 致密结缔组织 基础酸状态和血液供应
抗反流功能： 抗反流功能：
下食管括约肌 LES压力 LES压力 胃食管上，中，下段）和长度 狭窄部位，直径和程度，Barrett食管改变部位，有无 狭窄部位，直径和程度，Barrett食管改变部位，有无 食管裂孔疝
内镜下食管粘膜0级为正常，Ⅰ 内镜下食管粘膜0级为正常，Ⅰ级为轻度 RE， 级为中度RE， 级为重度RE。内 RE，Ⅱ级为中度RE，Ⅲ级为重度RE。内 镜下食管粘膜病变0 级为轻度GERD。 镜下食管粘膜病变0-Ⅰ级为轻度GERD。
反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett’s 食管 食管腺癌
反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征
2006； Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006； 101: 1900 - 1920
GERD的最新全球定义 GERD的最新全球定义
食管感觉异常 酸和胃蛋白酶pH＜ 酸和胃蛋白酶pH＜4 酸＋胆汁 可能比胃酸有
更大 的损害
胃排空延迟
食管炎图示
GERD的治疗目标 GERD的治疗目标
缓解症状 治愈食管炎 提高生活质量 预防复发和并发症
GERD的治疗 GERD的治疗
改变生活方式 抑制胃酸分泌 选择性使用促动力药物 手术与内镜治疗
反流症状群
GERD的 GERD的典型症状是烧心和反流 1） 烧心是指胸骨后烧灼感 烧心是指胸骨后烧灼感 2） 反流是指胃内容物向咽部或口 反流是指胃内容物向咽部或口 腔方向流动的感觉
反流症状群
少见或不典型的相关症状(以下一种或多种): 以下一种或多种) 上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、 上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、 咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等， 咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等， 食管外症状: 咳嗽、喉炎、 食管外症状: 咳嗽、喉炎、 哮喘等
RE的内镜诊断与分级 RE的内镜诊断与分级
分级 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 内镜下表现 正常(可有组织学改变) 正常(可有组织学改变) 点状或条状发红,糜烂,无融合现象 点状或条状发红,糜烂, 有条状发红,糜烂,并有融合,但非全周性 有条状发红,糜烂,并有融合, 病变广泛,发红,糜烂,融合呈全周性或溃疡 病变广泛,发红,糜烂, 积分 0 1 2 3
一、改变生活方式是GERD 一、改变生活方式是GERD 的基础治疗(证据分类: 的基础治疗(证据分类:Ⅳ类)
一、改变生活方式
抬高床头、 睡前3 h 不再进食、 避免高脂肪食物、 戒烟酒 减少摄入的食物:如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等。
目前尚无关于改变生活方式对GERD 治疗的对照研究。生活 方式改变对患者生活质量的潜在负面影响尚无研究资料。 体质量超重是GERD 的危险因素，减轻体质量可减少GERD患者反流 症状。
GERD的三种类型及定义 GERD的三种类型及定义
反流性食管炎： 反流性食管炎：内镜下可见远端食管黏膜破损 NERD：出现令人不适的反流相关症状＋ NERD：出现令人不适的反流相关症状＋缺乏内镜 下黏膜损害 内镜下可疑的食管化生(ESEM) 符合Barrett 内镜下可疑的食管化生(ESEM)：符合Barrett食 (ESEM)： Barrett食 管，有待组织学证实 ESEM活检发现柱状上皮时称为Barrett’ 食管， ESEM活检发现柱状上皮时称为Barrett’s食管，应 活检发现柱状上皮时称为Barrett 说明是否有肠化生
胃食管反流相关的症状影响到人们的生活质量时使人赶到不适
如果没有不让人感到不适, 如果没有不让人感到不适,就不应该诊断为胃食管反流病
患者感到不适：较轻的症状每周出现2天或以上 患者感到不适：较轻的症状每周出现2 中重度症状每周出现1 中重度症状每周出现1天以上
2006； Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006； 101: 1900 - 1920
（一）抗反流手术也是维持治疗的一种选择：腹腔镜下抗反 流手术其疗效与开腹手术类同。术前应进行食管24 h pH 监测，以了解患者反流的严重度；进行食管测压，了解下 食管括约肌及食管体部运动功能，指导选择手术方式。对 症状不典型、抑酸治疗效果差的患者，手术疗效通常不能 达到预期目标。 （二）内镜治疗创伤小、安全性较好，疗效需进一步评估。 GERD 内镜治疗方法有内镜缝合（胃腔内折叠术）、射频 治疗、内镜下注射治疗和（或）植入治疗等。目前仅内镜缝 合治疗获得我国食品和药品管理局批准用于临床。 （三）BE 伴高度不典型增生、食管严重狭窄等并发症，可 考虑内镜或手术治疗。
（一）初始治疗
非糜烂性反流病（NERD）治疗的主要药物 是PPI： 由于NERD 发病机制复杂，PPI 对其症状 疗效不如糜烂性食管炎，但PPI 是治疗 NERD 的主要药物，治疗的疗程尚未明确， 已有研究资料显示应不少于8 周，对疗效 不满意者应进一步寻找影响疗效的原因。
（一）初始治疗
凡具有烧心、反流等典型症状者，如无报警症状 即可予以PPI 进行经验性治疗： 根据Montreal GERD 的新定义，对有典型反流 症状的患者，如无报警症状，临床上便可拟诊为 GERD，给予PPI 治疗，采用标准剂量，每天2 次，用药时间l～2 周，GERD 患者服药后3 ～7 d，症状可迅速缓解。经验性治疗并不排除内镜检 查。对年龄> 40 岁，发病后体质量显著减轻， 出现出血、吞咽困难等症状时，应首先行胃镜检 查，明确诊断后再进行治疗。
在GERD 的治疗中，抑酸药物治疗效果不 佳时，考虑联合应用促动力药物，特别是 对于伴有胃排空延迟的患者。
四、手术与内镜治疗
四、手术与内镜治疗
手术与内镜治疗应综合考虑，慎重决定 GERD 手术与内镜治疗的目的是增强LES 抗反流作用，缓解症状，减少抑酸剂的使 用，提高患者的生活质量。
四、手术与内镜治疗
At least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two folds. .
Grade C
Grade D
Mucosal breaks that are continuous between the tops of mucosal folds but not circumferential.
（二）维持治疗
1. 原剂量或减量维持：维持原剂量或减量使用PPI，每日1 次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发。 2. 间歇治疗：PPI 剂量不变，但延长用药周期，最常用的 是隔日疗法。3 日1 次或周末疗法因间隔太长，不符合 PPI 的药代动力学，抑酸效果较差，不提倡使用。在维持 治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量PPI 维持。 PPI 3. 按需治疗：按需治疗仅在出现症状时用药，症状缓解 后即停药。按需治疗建议在医师指导下，由患者自己控 制用药，没有固定的治疗时间，治疗费用低于维持治疗。
Extensive mucosal breaks engaging at least 75% of the esophageal circumference.
正常食管
Barrett食管 食管
Gread A
Gread B
Gread C
Gread D
1998.8.25烟台会议 1998.8.25烟台会议
The LA Classification system for the endoscopic assessment of reflux Grade A esophagitisGrade B