博士论坛　

中医药治疗胃食管反流病的体会和思考　

戴高中　沙玲　

（无锡市中医医院，江苏无锡２１４０００）　指导：单兆伟　

关键词　胃食管反流病　中医病机　中医药疗法　中图分类号Ｒ５７３．９　文献标识码Ａ　文章编号　１６７２—３９７Ｘ（２０１２）０１—００１０—０３　

胃食管反流病（ＧＥＲＤ）是临床常见病，ｌ０％～　３０％的发病率，每周烧心和（或）酸反流的发生率高　

达２０％。内镜下见充血糜烂的称之为反流性食管　

炎，然而多数病人往往内镜无明显异常，称为非糜　烂性反流病（ＮＥＲＤ）。目前西医主要以抑酸、黏膜保　

护剂及促胃动力等药物治疗。虽可缓解症状或可暂　时治愈，但相当多的患者停药后易复发，常需要西　

药的维持治疗，无疑增加了病人的经济负担，长期　

服用抑酸及促胃动力也会产生一些毒副作用。笔者　师从著名的中医脾胃病专家单兆伟教授多年。潜心　

研习老师的经验，并旁涉诸家，略有所得，今陈管　

见，恭请同道斧正。　１食管柔空。宜通降　

中医学认为ＧＥＲＤ病位在食管，食管自咽至　胃，属胃所主，《难经集注》称之为“胃之系”。《医贯》　

尝谓：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路。”说明食　

管具“柔空”之性。生理上有柔软、通畅的特性．其气　机与胃相连，通过蠕动将食团送至胃中．其以通降　

为顺。ＧＥＲＤ虽然病因繁杂，但胃失和降，胃气上逆，　上犯食管，使食管失柔软通畅之性，是其发病的根　

本原因。因此，通降之法是治疗ＧＥＲＤ的重要方法。　所谓通者，叶天士尝谓：“通字须究其气血阴阳，便　

是看诊要旨矣。”清・高士宗《医学真传》日：“通之之　

法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆　者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使　

通，寒者温之使通，无非通之之法也。”就是调畅气　

血，疏其壅塞，消其郁滞，恢复食管之“柔空”之态。　

ＧＥＲＤ具体的“通降”之法，可从以下几方面考　

虑：（１）根据辨证的不同，治病求本以通之。如肝胃　

不和者宜疏肝理气、和胃降逆使之通，方选柴胡疏　肝散合解郁合欢汤加减；肝胃郁热证，治宜疏肝清　

田　！　！璺苎竺堂苎！塑一　中压药　热、理气和胃降逆使之通，方选化肝煎加减：中虚气　

滞者治宜健脾理气、和胃降逆使之通，方选香砂六　君子汤加减；气虚血瘀者，治宜健脾益气、化瘀散结　

使之通，方选取六君子汤合启膈散加减：脾胃阴虚　

者，治宜养阴益胃、甘凉濡润使之通，方选麦门冬汤　加味。（２）和胃降逆．即选用有和胃降逆的药物治　

疗，如旋覆花、枇杷叶、降香、半夏、代赭石等。《本草　纲目》记载：“枇杷叶，治肺胃之病，大都取其下气之　

功耳。气下则火降痰顺，而逆者不逆。呕者不呕。”　

《本草蒙荃》云半夏：“散逆气，除呕恶，开结气。”旋　覆花，“诸花皆升，旋覆独降”止呕止噫，下气消痰行　

水。代赭石重镇坠下降逆，主入肝经。疏肝理气降　逆。兼有收敛胃壁。保护黏膜功效，张锡纯谓“降胃　

镇冲非赭石莫属”。降香行气降逆。（３）通腑，即保持　大便通畅，通过调其肠道气机，达到腑通胃降的目　

的。笔者常以枳实、虎杖、生白术、大腹皮、决明子、　

莱菔子、槟榔等药行气通腑以利胃气和降。（４）肃降　

肺气。《灵枢・经脉》日：“肺手太阴之脉，起于中焦，　下络大肠，还循胃口，上膈，属肺。”说明肺胃经脉相　

连，经气相通，互为影响，肺气肃降有利于胃气和　降，有利于大肠通畅：若肺气上逆则可影响中焦气　

机升降，胃气不和，胃气不降而发为本病。通过开肺　宣郁治肺气失宣，而使胃气能和降，此寓“提壶揭　

盖”之意。常用降肺气之紫菀、款冬、杏仁、桔梗主入　

肺经，宣通肺气，使胃气因和，复和降之性。（５）欲降　

先升。升降相因，中焦脾胃为气机升降的枢纽。脾气　不升，则胃气不降，脾气升则有利于胃气和降，临床　

治疗胃失和降时，常在和降之品中加入升提、升清　

之品。取欲降先升之意，如柴胡、升麻、荷叶等配旋　

覆花、代赭石，每获良效。（６）在辨证的基础上，笔者　

认为结合辨病治疗可收到较好的疗效，宗国医大师　徐景藩教授经验选择具有宣通食管作用的药物，以　

利食管气机通降，恢复食管柔空之性。如鹅管石、橘　络、娑罗子、通草、急性子、王不留行子、威灵仙等，　

往往可收到意想不到的效果。　

２酸水攻激，制（抑）酸　如上所述中医认为胃失和降，胃气上逆，上犯　

食管是ＧＥＲＤ主要病机。胃失和降，胃气上逆必然　

导致酸水泛溢，如方隅《医林绳墨》“吞酸者，胃口酸　水攻激于上，以致咽嗌之间，不及吐出而咽下，酸味　

刺心，有若吞酸之状也。”因此，在治疗ＧＥＲＤ时笔　者认为必须“制酸”（即中和胃酸）、“抑酸”（减少胃　

酸的分泌），以减轻或消除胃酸对食管的损伤。可以　从以下二方面考虑：（１）中和法即制酸。许多中药如　

海螵蛸、白螺蛳壳、煅瓦楞子、煅海蛤壳、鹅管石、珍　

珠母、珍珠层粉、煅龙骨、牡蛎等中医以为有制酸作　用。现代药理认为其主要的成分是碳酸钙等，能中　

和胃酸并覆盖在胃黏膜的表面形成保护膜，从而缓　解由于胃酸反流引起的临床上的症状，尤其是可以　

快速缓解疼痛。最好根据药物的性味灵活使用。海　

螵蛸性微温能伤阴助热；鹅管石甘温入肾，补虚损，　用于泛酸偏寒偏虚者：螺蛳壳甘寒、煅海蛤壳苦成　

寒、珍珠母咸寒、牡蛎咸微寒可用于反酸偏热者；龙　骨甘涩平、煅瓦楞子甘咸平，不管反酸的寒热偏颇　

皆可配合使用。其次还要尽量做到辨证使用，如脾　

肾阳虚、腰膝无力者用鹅管石甘温入肾，温阳以暖　脾。安五脏，补虚损；失眠、心悸或血压高者可用珍　

珠母、珍珠层粉、煅龙骨、牡蛎等宁心安神、平肝潜　阳；伴痰热者用海蛤壳；伴出血或白带多可选海螵　

蛸：有瘰疬积聚者可选瓦楞子。（２）抑酸法。上述的　

制酸中药只能中和胃酸，不能抑制胃酸分泌，且长　期使用使血钙升高，反射性刺激胃泌素分泌增加，　

导致胃酸反跳分泌增加，所以此类制酸药宜暂用不　宜久用，这也是中医所谓的此类药具收涩之性，久　

用涩能恋邪的道理。必须从中医产生胃酸过多的病　机出发，辨证论治以减少或抑制胃酸的分泌即抑酸　法，临床可从以下几方面考虑：①疏肝和胃法。高鼓　峰在《四明心法・吞酸》中日：“凡为吞酸尽属肝木，　

曲直作酸也。”可见，胃酸为病，“总是木气所致。”因　

此．疏肝和胃是治疗胃酸过多（抑酸）的常用方法。　常在疏肝理气的基础加合左金丸、连苏饮加减，常　

可取得较好效果。②健脾燥湿法。胃酸是胃分泌的　

液体，量适中而下走则为常，量多而不下走则为变，　

胃液过多或胃液性质有变也，其与中医的胃（脾）亏　

虚，不化水湿相关，张景岳《杂证谟》：“吐酸、吞酸等　

证。总由停积不化而然。而停积不化，又总由脾胃不　健而然。”故可用燥湿健脾之法以抑酸。常在辨证的　

基础上酌加吴茱萸、苍术、法夏、神曲等药以抑酸，　笔者常喜加益智仁、菟丝子温脾摄唾止酸，胃寒生　酸者可加干姜、荜茇、荜澄茄。③清热燥湿法。《素　问・至真要大论》日：“诸呕吐酸，皆属于热。”高鼓峰　

日：“饮食太过，胃脘痞塞，脾气不运而酸者，是怫郁　之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。”脾失运化则　

生湿浊，湿郁Ｅｌ久则化热．而成湿热并见之证，热明　

显者，可加竹茹、蒲公英、大贝母、藤梨根，湿重者加　苍术、厚朴、石菖蒲、藿香、佩兰。　

３增强屏障。佐“护膜”　增强食管黏膜对反流物的损害的防御功能，即　

护膜法。中医所谓的“护膜”首先是局部用药，以增　

强食管黏膜的屏障功能，抵御外界的酸碱刺激，减　轻食管损伤或促进食管损伤后的修复。常用凤凰　

衣、白及粉、三七粉、贝母粉、鸡子清等加入适量藕　粉或山药粉调成糊状．睡前或饭后缓缓服下以发挥　

其局部护膜作用。其中凤凰衣养阴敛疮护膜，白及　

有消肿生肌敛疮，其含有胶状成分，黏着性强，能收　敛保护创面，三七粉化瘀生新活血护膜，贝母粉也　

具解毒消炎制酸护膜之功，鸡子清有润肺利咽、清　

热解毒、消炎敛疮之效，且质黏稠，空腹卧位服下，　欲冀药物在食管停留时间长，力求药物能覆盖在患　

处直接起保护食管黏膜的屏障功能作用。　新近研究显示７Ｏ％的ＧＥＲＤ为ＮＥＲＤ。部分　

ＮＥＲＤ并无过多的酸反流，提示可能和食管黏膜化　

学感受器对酸敏感性和机械性刺激感受性增高即　食管黏膜高敏性以及病人应激和心理状态有关。所　

以笔者认为护膜还应包括强调中医整体辨证、辨病　治疗以改善食管黏膜高敏性。笔者查阅晚近的中医　

文献未见有此方面的论述，我们通过多年的临床观　

察发现，患者食管黏膜高敏性和现代生活节奏加　快、工作紧张密切相关，表现为肝胃不和的占临床　

的大多数。针对这一发病特点和多年的临床经验，　拟定疏肝解郁宁神和胃法治疗收到较好的疗效，方　

选用《医醇剩义》解郁合欢汤合甘麦大枣汤之意加　减，方中可加木蝴蝶、百合等。木蝴蝶不但有和胃敛　

疮、生肌护膜之效，还有疏肝解郁之功；百合甘辛　平。有安心、定胆、益志、养五脏之功。食管为胃气所　

主，胃不和则卧不安，患者多有不寐的表现，可以据　

证给以夜交藤、远志、龙齿等药物宁心安神定志。加　

入疏肝解郁宁神和胃方中可增强改善食管黏膜高　

敏性作用。　

４疾病缠绵。防复发　ＧＥＲＤ是慢性复发性疾病，停用抗酸药１年内　

中医药　

堕　Ⅲ　ｊ　

单兆伟治疗老年性便秘临证经验撷菁　

孙宏文　（苏州市中医院，江苏苏州２１５００３）　

关键词　老年性便秘　中医药疗法　名医经验　中图分类号　Ｒ２５６．３５　文献标识码Ａ　文章编号　１６７２—３９７Ｘ（２０１２）０１—００１２—０２　

单兆伟教授为著名脾胃病专家，全国老中医药　专家学术经验继承工作指导老师。单老师承有源，学　验俱丰，医术精湛，用药严谨。笔者有幸随师学习，亲　

聆教诲，获益良多。现将单老诊治老年性便秘的临证　经验，介绍如下，以飨同道。　单老认为，老年性便秘的特点是虚证较多见，一　部分是长年累月服用泻药所致，或气虚失运，或血虚　津亏，或真阳虚损、温煦无权，或阴亏液枯、无力行　舟。但临床也可有虚实互见，寒热错杂者，故临证既　不能一见老年性便秘即云补虚．又不能滥用攻伐之　剂，犯虚虚之戒。所以，关键还在于审因论治，方能取　

得良好的效果。老年性便秘病位虽在大肠。但与肺、　脾、胃、肝、肾等脏腑均有联系，故临证需慎审其因，　

权衡主次，灵活变通治疗。　１益气通便　《素问・灵兰秘典论》指出：“大肠者，传导之官，变　化出焉。”说明大便的正常排泄，与大肠的传导功能关　系密切。而中焦脾胃乃气机升降之枢纽。脾主升，胃主　降，升清降浊。才能维持“清阳出上窍．浊阴出下窍”的　生理状态，所以，大肠的传导变化功能是胃的降浊功　能的延伸。李东垣在《脾胃论》中亦指出：“脾胃虚则九　

窍不通。”老年人脾胃功能衰退。脾胃气虚则枢机不　利，无力推动则升降失常，导致“清气在下，则生飧泄，　浊气在上，则生膜胀”。故老年人经常出现传送乏力之　便秘，表现为：大便数日一行，质软或烂，腹部胀满，排　便困难，费力努挣而不得，气短神疲乏力，面色少华，　舌淡苔薄白，脉软无力。单老认为：此类便秘须益气健　

脾通降，塞因塞用，方能恢复升清降浊的生理状态，单　老喜用炙黄芪、太子参、生白术等。适当配以木香、枳　壳等理气通降之品。　案一．某男，６８岁。２００９年９月１８日诊。　患者排便困难多年，３－４日一行，便不甚干，欲　便不得，平素依赖果导等导泻剂。气短，乏力，舌淡、　

边有齿印，苔薄白，脉软。辨证属脾胃气虚，运化无　力。治拟益气通降。处方：　炙黄芪１５ｇ，太子参１５ｇ，生白术１５ｇ，麦冬１５ｇ，　

仙鹤草１５ｇ，枳壳ｌＯｇ，莱菔子１５ｇ，木香１０ｇ，陈皮　１０ｇ。７剂。常法煎服。　服药后诸症减，再续服２１剂病愈。　２养血通便　《景岳全书・秘结》云：“秘结者，凡属老人、虚人、　阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血、　

失血，大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血　之亏，及津液之耗。”老年人阴血亏虚。津枯肠道失　润，常见便结难解。表现为：大便干结难解，面色无　华，头晕目眩，心悸气短，唇淡舌淡、苔薄白，脉细。单　

有５Ｏ％～８０％的患者复发，因此ＧＥＲＤ的治疗是一　

个长期过程。但长期运用抑酸药会导致耐药影响药　物的疗效，且会产生一些毒副作用，进而影响患者　

的依从性。防治本病复发成为本病的最大难点。理　

想的治疗是从根本上恢复食管和胃的动力及食管　

黏膜的屏障功能，复其“柔空”之性，达到治病求本　的目的。如上所述本病中医的病机关键是气机升降　

失调，胃失和降，胃气上逆。治疗应通降、制（抑）酸、　

护膜为主法。其临床之所以复发，我们通过临床观　

田　！兰璺竺竺堂苎　塑　中压药　察发现，这部分患者以肝胃不和证、脾胃虚弱证多　见。临床治愈症状缓解后，根据辨证继予疏肝和胃　

或益气健脾之剂可预防或减少其复发。　第一作者：戴高中（１９６３一），医学博士，教授，主任医师，　从事中西医结合消化系统疾病的临床及内镜下的诊断治疗　和教学、科研工作。　收稿日期：２０１０—１２—１５　

编辑：吕慰秋